注冊(cè)安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記－第六講 事故調(diào)查的取證與事故的原因分析

　　一、大綱要求：

檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故調(diào)查取證有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；
檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故原因分析有關(guān)規(guī)定的掌握程度；

二、重點(diǎn)、難點(diǎn)： 
1.熟悉事故調(diào)查取證一般原則；
2.掌握事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段。
3.掌握事故直接原因、間接原因的分析方法；

三、內(nèi)容講解：

第三節(jié)  事故調(diào)查取證

事故發(fā)生后，在進(jìn)行事故調(diào)查的過程中，事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程的非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。國家的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)如何進(jìn)行事故調(diào)查的取證，都規(guī)定了相應(yīng)的方法和技術(shù)手段。
事故調(diào)查取證主要包括以下幾個(gè)方面：

一、事故現(xiàn)場(chǎng)處理
為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進(jìn)行，在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要進(jìn)行保護(hù)。事故現(xiàn)場(chǎng)的處理至少應(yīng)當(dāng)做到：
(1)事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。
(2)認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。
(3)為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。
(4)保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域，不要破壞現(xiàn)場(chǎng)，除非還有危險(xiǎn)存在；準(zhǔn)備必需的草圖梗概和圖片；仔細(xì)記錄或進(jìn)行拍照、錄像并保持記錄的準(zhǔn)確性。

二、事故有關(guān)物證的收集
通常收集的物證應(yīng)包括：
(1)現(xiàn)場(chǎng)物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。
(2)在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。
(3)所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。
(4)對(duì)健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。

三、事故事實(shí)材料收集
事故材料的收集應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料
(1)發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間。
(2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡等。
(3)受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。
(4)出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作(或位置)。
(5)受害人和肇事者過去的事故記錄。

（二）事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)
(1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。
(2)使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。
(3)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。
(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄。
(5)個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。
(6)出事前受害人和肇事者的健康狀況。
(7)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

四、事故人證材料收集記錄

當(dāng)事故發(fā)生后，應(yīng)盡快尋找證人，搜集證據(jù)。同時(shí)要與在事故發(fā)生之前曾在現(xiàn)場(chǎng)的人員，以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的人員進(jìn)行交談。要保證每一次交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性。
詢?cè)L見證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí)，應(yīng)采用談話的方式，不應(yīng)采用審問方式。同時(shí)，必須尋找見證人，他們可提供與事故調(diào)查有關(guān)的各方面的信息，包括事故現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)、周圍環(huán)境情況及人為因素。

五、事故現(xiàn)場(chǎng)攝影、拍照及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)攝影、拍照

在收集事故現(xiàn)場(chǎng)的資料時(shí)，可能要通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行攝影或拍照來獲得更清楚的信息。
(1)顯示事故現(xiàn)場(chǎng)和受害者原始存息地的所有照片。
(2)可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)爆炸引起的損害的照片等。
(3)事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)全貌。
(4)利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內(nèi)容。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)圖的繪制

對(duì)事故發(fā)生地點(diǎn)經(jīng)過全面地初步研究拍照之后，調(diào)查工作的一項(xiàng)重要任務(wù)是繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖。
(1)確定事故發(fā)生地點(diǎn)坐標(biāo)、傷亡人員相對(duì)于地理位置點(diǎn)的位置圖。
(2)確定涉及事故的設(shè)備各構(gòu)件散落的位置并作出標(biāo)記。
(3)查看、測(cè)出和分析事故發(fā)生時(shí)留在地面上的痕跡。
(4)必要時(shí)，繪制現(xiàn)場(chǎng)剖面圖。
事故現(xiàn)場(chǎng)圖的形式，可以是事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等等。
　

　　二 、第一節(jié)  事故的原因分析

一、事故原因的分析

我國事故調(diào)查分析主要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB／6442—86)。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。
在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。
事故調(diào)查人員應(yīng)注重導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個(gè)事件，同樣要注意各個(gè)事件在事故發(fā)生過程中的先后順序。
在事故原因分析時(shí)通常要明確以下內(nèi)容：
(1)在事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常。
(2)不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。
(3)在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)。
(4)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。
(5)事故為什么會(huì)發(fā)生。
(6)事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。
(7)分析可選擇的事件發(fā)生順序。

(一)事故原因分析的基本步驟

在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí)，通常按照以下步驟進(jìn)行分析：
(1)整理和閱讀調(diào)查材料。
(2)分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析：受傷部位，受傷性質(zhì)，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。
(3)確定事故的直接原因。
(4)確定事故的間接原因。

(二)事故直接原因的分析

在國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：
(1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；
(2)人的不安全行為。
兩者在國標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T644l一1986)中有規(guī)定，具體如下：

1．機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)

1)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷
(1)無防護(hù)。包括：無防護(hù)罩；無安全保險(xiǎn)裝置；無報(bào)警裝置；無安全標(biāo)志；無護(hù)欄或護(hù)欄損壞；(電氣)未接地；絕緣不良；局部通風(fēng)機(jī)無消音系統(tǒng)、噪聲大；危房?jī)?nèi)作業(yè)；未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄；其他。
(2)防護(hù)不當(dāng)。包括：防護(hù)罩未在適當(dāng)位置；防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)；坑道掘進(jìn)、隧道開鑿支撐不當(dāng)；防爆裝置不當(dāng)；采伐、集材作業(yè)安全距離不夠；放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷；電氣裝置帶電部分裸露；其他。
2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷
(1)設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。包括：通道門遮擋視線；制動(dòng)裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒梭；其他。
(2)強(qiáng)度不夠。包括：機(jī)械強(qiáng)度不夠；絕緣強(qiáng)度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其他。
(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。包括：設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)；超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；其他。
(4)維修、調(diào)整不良。包括：設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈；其他。
3)個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)無個(gè)人防護(hù)用品、用具。
(2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。
4)生產(chǎn)(施工)場(chǎng)地環(huán)境不良
(1)照明光線不良。包括：照度不足；作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過強(qiáng)。
(2)通風(fēng)不良。包括：無通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè)；瓦斯排放未達(dá)到安全濃度爆破作業(yè)；瓦斯超限；其他。
(3)作業(yè)場(chǎng)所狹窄。
(4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐時(shí)，未開“安全道”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其他。
(5)交通線路的配置不安全。
(6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。
(7)地面滑。包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。
(8)貯存方法不安全。
(9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。