維修生產(chǎn)裝置中毒死亡事故

　　【案情】

　　1999年7月28日16時(shí)左右，華芝公司甲酸生產(chǎn)裝置因故障全系統(tǒng)停車進(jìn)行檢修，合成反應(yīng)器甲醇噴管壞，需進(jìn)器內(nèi)進(jìn)行維修。7月29日上午8時(shí)左右，打開合成反應(yīng)器下部兩個(gè)人孔進(jìn)行通風(fēng)，并從上部人孔加水進(jìn)行沖洗。下午17時(shí)左右，應(yīng)公司安全處要求打開最上部人孔進(jìn)行通風(fēng)。17時(shí)15分左右，安全處有關(guān)人員用可燃?xì)怏w及氧氣測定儀測定可燃?xì)怏w不合格。此后，在17時(shí)15分～19時(shí)45分左右的一段時(shí)間內(nèi)，每隔15分鐘測定一次，19時(shí)45分左右經(jīng)測定，氧氣:21%;可燃?xì)怏w爆炸極限百分比為12%～18%。安全人員認(rèn)為合格，隨后簽發(fā)“進(jìn)罐入塔證”，并注明要佩戴長管呼吸器。20時(shí)左右，化建公司2名架子工進(jìn)入器內(nèi)進(jìn)行扎架子作業(yè)，華芝公司2名操作工及化建公司1名臨時(shí)工在器外進(jìn)行監(jiān)護(hù)。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大約13分鐘后，塔內(nèi)傳出求救聲，監(jiān)護(hù)人員及現(xiàn)場6名檢修人員情急之下未戴呼吸器進(jìn)塔救人，先后中毒，有7人勉強(qiáng)爬出。最后華芝公司經(jīng)理及合成工段工段長戴上呼吸器將塔內(nèi)4人救出，立即進(jìn)行現(xiàn)場急救并及時(shí)送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，此時(shí)大約20時(shí)40分左右。化建公司1名架子工和1名臨時(shí)工經(jīng)搶救無效后死亡，其余二人重傷。

　　【問題】

　　根據(jù)上述材料，回答以下問題

　　該事故需要參照的案例分析規(guī)程有哪些?

　　該事故調(diào)查組成員包括哪些部門?

　　該事故應(yīng)采用何種分析方法?

　　事故勘察典型證據(jù)有哪些?

　　勘察重點(diǎn)是什么?

　　華芝公司的兩名架子工應(yīng)負(fù)何種事故責(zé)任?

　　導(dǎo)致這起事故的直接原因?

　　按傷害程度分這起事故屬何種事故類型?

　　按傷亡事故的性質(zhì)分類這起事故屬何種事故類型?

　　導(dǎo)致這起事故的間接原因有哪些?

　　違反的有關(guān)法律條文?

　　追究責(zé)任的相關(guān)依據(jù)有哪些?

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議;

　　這起事故直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范疇?

　　這起事故間接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范疇?

　　經(jīng)濟(jì)損失程度級(jí)別屬于哪級(jí)?

　　17) 總結(jié)這起事故的教訓(xùn);

　　18) 應(yīng)采取哪些措施預(yù)防同類事故的發(fā)生?

　　【參考答案】

　　1)這起事故分析需要參照的案例分析規(guī)程

　　國務(wù)院1991年75號(hào)

　　國務(wù)院1989年34號(hào)

　　《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》

　　《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》

　　《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》→GB6443-86

　　2) 按照《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》這起事故應(yīng)由企業(yè)主管部門會(huì)同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市(或者相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級(jí))勞動(dòng)部門、公安部門、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。

　　3) 這起事故應(yīng)采用現(xiàn)場分析即事后現(xiàn)場深入分析的方法進(jìn)行分析。(包括綜合分析、個(gè)別分析、安全系統(tǒng)分析等)

　　4) 這起事故勘察的典型證據(jù)是事故源各種氣體的濃度、各種可燃?xì)怏w的泄漏痕跡以及可燃?xì)怏w的分布和擴(kuò)散情況。

　　5) 這次事故勘察的重點(diǎn)是事故源各種氣體的濃度變化情況。

　　6) 這起事故化建公司的兩名架子工應(yīng)負(fù)直接事故責(zé)任。

　　7) 導(dǎo)致這起事故的直接原因是操作人員的違章作業(yè)：作業(yè)人員不按要求佩戴防護(hù)器具，救護(hù)人員不戴防護(hù)器具進(jìn)塔救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，監(jiān)護(hù)人員監(jiān)督不力等均屬違章行為。

　　8) 死亡事故

　　9) 中毒事故

　　10) 導(dǎo)致這起事故的間接原因

　　A.設(shè)備未進(jìn)行有效隔絕

　　該反應(yīng)中物料分別有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人員只是關(guān)閉閥門而未加隔板，由于閥門不嚴(yán)，致使一氧化碳進(jìn)入反應(yīng)器。

　　B.置換、處理措施不當(dāng)

　　該反應(yīng)器未進(jìn)行徹底置換，未打開所有人孔進(jìn)行通風(fēng)，或進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)，用水沖洗只能將甲醇、甲脂等洗掉，而不能將一氧化碳洗去。

　　C.分析方法不全面

　　進(jìn)罐入塔應(yīng)分析有毒有害物質(zhì)濃度及氧氣含量，而安全處有關(guān)人員只分析了氧氣含量，未分析有害氣體濃度，動(dòng)火標(biāo)準(zhǔn)不能作為進(jìn)罐入塔的依據(jù)。

　　11) 違反的有關(guān)法律條文規(guī)定

　　《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　《安全生產(chǎn)法》第三十三條規(guī)定動(dòng)作 生產(chǎn)經(jīng)營單位對(duì)重大危險(xiǎn)源應(yīng)當(dāng)?shù)怯浗n，進(jìn)行定期檢測、評(píng)估、監(jiān)控，并制定應(yīng)急預(yù)案，告知從業(yè)人員和相關(guān)人員在緊急情況下應(yīng)當(dāng)采取的應(yīng)急措施。

　　《安全生產(chǎn)法》第三十六條規(guī)定 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　《安全生產(chǎn)法》第三十七條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

　　《安全生產(chǎn)法》第四十九條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

　　華芝公司在這些方面明顯違反安全生產(chǎn)法的有關(guān)規(guī)定。

　　12) 追究責(zé)任的相關(guān)依據(jù)

　　國務(wù)院第302號(hào)令

　　《安全生產(chǎn)法》

　　《安全生產(chǎn)行政復(fù)議暫行辦法》

　　《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》

　　13) 該公司為化學(xué)危險(xiǎn)品生產(chǎn)單位。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、82、85條，追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任;追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任

　　14) 事故直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)范疇：

　　A.人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資 ;

　　B.善后處理費(fèi)用: 處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用;

　　C.財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值: 固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值

　　15) 事故間接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)范疇：

　　A. 停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值

　　B. 工作損失價(jià)值

　　C. 資源損失價(jià)值

　　D. 處理環(huán)境污染的費(fèi)用

　　E. 補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用

　　F.　其他損失費(fèi)用

　　16) 屬重大損失事故

　　17) 這起事故暴露了該公司在安全管理工作中還存在著許多問題：

　　A.安全管理制度不健全，落實(shí)不到位

　　該公司在檢修工作方面特別是裝置的安全檢修規(guī)程還不十分完善，檢修工作帶有盲目性;另外，有的安全規(guī)章制度并沒有真正落實(shí)到實(shí)處。

　　B.領(lǐng)導(dǎo)及員工安全意識(shí)差，安全技術(shù)知識(shí)缺乏，責(zé)任心不強(qiáng)

　　該公司的領(lǐng)導(dǎo)及員工對(duì)安全生產(chǎn)工作的重要性認(rèn)識(shí)不夠，由于多年來未發(fā)生重大事故，安全防范意識(shí)淡化，但是在具體工作中不能落到實(shí)處。當(dāng)安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí)往往重生產(chǎn)而輕視安全工作。違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。雖然該公司也進(jìn)行了多種形式的安全教育，但是卻不能真正掌握，安全技術(shù)素質(zhì)較差，遇到緊急情況時(shí)，手忙腳亂，導(dǎo)致事故范圍擴(kuò)大。同時(shí)，也說明了該公司安全教育的力度不夠。

　　C.執(zhí)法不嚴(yán)

　　企業(yè)的安全主管部門與安全管理人員要履行自己的神圣職責(zé)。安全否定一切，當(dāng)安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí)，必須服從安全，要頂住任何壓力。一定要嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事，安全問題不能含糊。

　　D.安全管理滑坡

　　該公司的安全人員缺乏必要的工作經(jīng)驗(yàn)和安全技術(shù)知識(shí)，對(duì)安全工作重要性的認(rèn)識(shí)還有較大的漏洞，在關(guān)鍵時(shí)刻往往不能堅(jiān)持原則。

　　18) 防范措施

　　為吸取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，該公司應(yīng)采取以下防范措施;

　　A.公司應(yīng)立即組織有關(guān)人員對(duì)公司安全操作規(guī)程、安全檢修規(guī)程、各種設(shè)備及管線的緊急搶修安全措施、化學(xué)事故應(yīng)急救援預(yù)案等進(jìn)行重新修訂并完善補(bǔ)充。

　　B.公司安全管理部門及各下屬單位安全員立即對(duì)全體員工進(jìn)行安全技術(shù)知識(shí)、法規(guī)、現(xiàn)場急救常識(shí)、消防器材、防護(hù)器材的使用等方面知識(shí)的教育。組織專、兼職安全管理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

　　C.各下屬單位立即開展安全自查，對(duì)查出的事故隱患以書面形式上報(bào)公司。公司領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)在全公司范圍內(nèi)開展拉網(wǎng)式安全檢查，對(duì)查出的問題立即進(jìn)行整改。同時(shí)加大處罰力度，徹底消滅違章違紀(jì)的現(xiàn)象。

　　D.公司安全部門立即對(duì)目前使用的安全作業(yè)票證進(jìn)行研究、補(bǔ)充、修訂，組織員工學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格按票證作業(yè)程序要求辦證。對(duì)公司所有的安全防護(hù)器材、消防器材、安全儀表、壓力容器安全附件進(jìn)行全面檢查維修。對(duì)事故責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

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