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　　第五篇火災案例分析

　　案例：洛陽12·25東都商廈火災特大傷亡事故案例分析

　　一、起火單位基本情況

　　東都商廈始建于1988年12月，1990年12月4日開業(yè)，位于洛陽市老城區(qū)中州東路，6層建筑，地上四層，地下兩層，占地3200m2，總建筑面積17900m2，東北角、西北角、東南角、西南角共有4部樓梯。

　　1997年6月5日將該商廈的東都娛樂城承包給個體業(yè)主張某某。東都娛樂城舞廳面積

　　為460m2，納客定員200人，另有7間KTV包房，面積100m2。

　　2000年11月，東都商廈與洛陽丹尼斯量販有限公司(臺資企業(yè))合作成立洛陽丹尼斯量販有限公司東都分店(以下簡稱東都分店，未經(jīng)批準)，東都商廈二層、三層和地下二層在經(jīng)營中可使用“丹尼斯量販”的名稱。

　　二、起火簡要經(jīng)過及初起火災的處置情況

　　2000年12月25日晚，臺商新近租用東都商廈的一層和地下一層開設(shè)鄭州丹尼斯百貨商場洛陽分店，計劃于26日試營業(yè)，正緊張忙碌地繼續(xù)為店貌裝修，商廈頂層(四層)開設(shè)的一個歌舞廳正舉辦圣誕狂歡舞會。

　　東都分店在裝修時已經(jīng)將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯通道用鋼板焊封，但在樓梯兩側(cè)扶手穿過鋼板處留有兩個小方孔。2000年12月25日20時許，為封閉兩個小方孔，東都分店負責人王某某(臺商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無焊工資質(zhì)證)進行電焊作業(yè)，未作任何安全防護方面的交代。王某某施焊中也沒有采取任何防護措施，電焊火花從方孔濺人地下二層可燃物上，引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發(fā)和木制家具等可燃物品。王某某等人發(fā)現(xiàn)后，用室內(nèi)消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報警也沒有通知樓上人員便逃離現(xiàn)場，并訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經(jīng)理李某某以及為開業(yè)準備商品的東都分店員工見勢迅速撤離，也未及時報警和通知四層娛樂城人員逃生。

　　隨后，火勢迅速蔓延，產(chǎn)生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北角、西北角樓梯問向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關(guān)閉，西南角、東北角、西北角樓梯問為鐵柵欄門，著火后，西南角的鐵柵欄門進風，東北角、西北角的鐵柵欄門過煙不過人)。由于地下一層至三層東北角、西北角樓梯與商場采用防火門、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應，大量有毒高溫煙霧通過樓梯間迅速擴散到四層娛樂城。

　　21時35分、21時38分，洛陽市消防支隊“119”和公安局“110”相繼接到東都商廈發(fā)生火災的報警，立即調(diào)集800余名消防官兵和公安民警、30余臺消防車輛進行撲救。洛陽市委、市政府主要負責人立即趕赴火災現(xiàn)場，組織指揮搶險和救護工作。22時50分，火勢得到有效控制;26日零時37分，大火被完全撲滅。共有106名人員(包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多人)獲救。

　　三、火災傷亡及損失情況

　　少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人;7人受傷;直接經(jīng)濟損失275萬元。

　　四、火災成因分析及主要教訓

　　(一)直接原因

　　該商廈地下一層東都分店未經(jīng)工商管理部門批準，施工前也未向消防監(jiān)督部門申報，施工本身屬于非法施工。施焊人員沒有焊工資質(zhì)、違章作業(yè)，對易燃、易爆等危險物品處理錯誤，電焊火花濺落到地下二層的可燃物上引發(fā)此場火災。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護措施的情況下違章作業(yè)，導致火災發(fā)生。火災發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場的職工及領(lǐng)導既不報警，也不通知四層東都娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機會，中毒窒息死亡。

　　(二)間接原因

　　1.東都商廈消防安全管理混亂，對長期存在的重大火災隱患拒不整改。

　　2.娛樂城無照經(jīng)營、超員納客。

　　3.政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力。

　　(三)主要教訓

　　1.施工現(xiàn)場消防安全管理漏洞多，使用無證電焊工違法施工，且缺乏有效的安全監(jiān)管。

　　2.娛樂城無照經(jīng)營、超員納客，政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力。

　　3.消防安全設(shè)施配置不到位或損壞，疏散通道、消防通道違法被占用、封堵。

　　五、火災責任及處理情況

　　1.事故直接責任人王某某(無證焊工)及有關(guān)責任人等27人被洛陽市檢察院分別以涉嫌放火罪、包庇罪、消防責任事故罪、玩忽職守罪、濫用職權(quán)罪批準逮捕。2001年8月22日，洛陽市中級人民法院公布了一審判決結(jié)果，23人被判處有期徒刑3～13年。王某某被判有期徒刑13年。

　　2.有關(guān)領(lǐng)導人員受到黨紀、政紀處分。

　　六、違反消防法規(guī)及標準的情況分析

　　1.違反消防法規(guī)及標準的情況：使用無證電焊工違法施工。

　　《中華人民共和國消防法》第二十一條規(guī)定，禁止在具有火災、爆炸危險的場所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業(yè)的，應當按照規(guī)定事先辦理審批手續(xù)，采取相應的消防安全措施;作業(yè)人員應當遵守消防安全規(guī)定。進行電焊、氣焊等具有火災危險作業(yè)的人員和自動消防系統(tǒng)的操作人員，必須持證上崗，并遵守消防安全操作規(guī)程。該工程電焊工是負責搭建腳手架的公司人員從社會上從事電焊作業(yè)的包工頭處雇用，無電焊作業(yè)人員資格證;電焊動火作業(yè)時未辦理相應的動火審批手續(xù)，也未采取相應安全防護措施，特別是在未涂抹防護層的聚氨酯保溫材料部位進行電焊，嚴重違反操作規(guī)定。

　　2.主要預防措施如下：

　　(1)焊工應持證上崗;在焊接過程中要注意防火。

　　(2)焊接場所應采取妥善的防護措施。

　　(3)要設(shè)專職安全員監(jiān)視火種。

　　(4)易燃品要遠離工作場地10re以外，如移不走應采取切實可行的隔離方法。

　　(5)配備一定數(shù)量的滅火器材，如砂箱、泡沫滅火機等。

　　(6)事故發(fā)生后應立即報警，爭取時間把火災損失減到最小。

　　(7)要加強雇員的職業(yè)道德教育。

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