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第四章 消化系統(tǒng)

第一節(jié)　總論

　　一、消化系統(tǒng)的組成

　　由消化管和消化腺兩大部分組成。

　　消化管是由口腔至肛門粗細不等的彎曲管道，長約9m，包括口腔、咽、食管、胃、小腸(又分為十二指腸、空腸及回腸)和大腸等部分。臨床上通常把從口腔到十二指腸的一段，稱為上消化道，空腸到肛門的一段，稱為下消化道。

　　消化腺是分泌消化液的腺體，包括大、小兩種。大消化腺有大唾液腺、肝和胰;小消化腺位于消化管壁內(nèi)，如食管腺、胃腺和腸腺。

　　第二節(jié) 消化管

　　一、口腔

　　(一)口腔的分部

　　口腔是消化管的起始部，前壁為唇借口裂與外界相通，后經(jīng)咽峽與咽相連。兩側(cè)壁為頰;底為軟 組織和舌;頂為腭(前2/3為硬腭，后1/3軟腭)。

　　(二)腭扁桃體的位置

　　腭為固有口腔的頂壁，可分為前2/3的硬腭和后1/3的軟腭。軟腭的后緣游離，其中部有垂向下方的突起稱腭垂或懸雍垂。腭垂的兩側(cè)各有一對弓狀的黏膜皺襞。前方的稱腭舌弓，后方的稱腭咽弓。兩弓間的三角形凹陷稱腭扁桃體窩，窩內(nèi)容納腭扁桃體。

　　腭垂、腭帆游離緣、兩側(cè)的腭舌弓和舌根共同圍成咽峽。咽峽是口腔和咽之間的狹窄部.是口腔與咽的分界。

　　(三)牙的形態(tài)構(gòu)造和牙式

　　1.牙的形成構(gòu)造 牙分3部分，露于口腔的部分為牙冠，嵌于牙槽骨內(nèi)的為牙根，兩者問稍細的部分為牙頸。牙魁由牙質(zhì)、釉質(zhì)和粘合質(zhì)(牙骨質(zhì))構(gòu)成。牙質(zhì)構(gòu)成牙的主體，釉質(zhì)包在牙冠部的牙質(zhì)表面，粘合質(zhì)包在牙根和牙頸的牙質(zhì)表面。牙內(nèi)部的腔隙為牙髓腔，腔內(nèi)容納牙髓。牙髓由神經(jīng)、血管、淋巴管及結(jié)締組織組成，牙髓通過根尖孔與牙槽相通。牙髓炎時町致劇烈疼痛。

　　2.牙式人的一生有兩套牙，即幼兒期的乳牙和乳習(xí)脫落后萌生的恒牙。乳牙20個，上、下頜的左、右側(cè)各5個。恒牙32個，上、下頜的左、右側(cè)各8個�，F(xiàn)將乳牙和恒牙的名稱、排列和符號表示出來。

　　(四)頦舌肌的起止和作用

　　舌肌為骨骼肌，分舌內(nèi)肌和舌外肌兩部分。舌內(nèi)肌起、止均在舌內(nèi)，收縮時可改變舌的形態(tài)。舌外肌起于舌周圍各骨，止于舌內(nèi)，收縮時可改變舌的位置。舌外肌主要有頦舌肌，是一對強有力的肌，起自下頜骨體后面的頦棘，肌纖維呈扇形向后上方止于舌正中線兩側(cè)。兩側(cè)同時收縮使舌前伸，一側(cè)收縮舌尖伸向?qū)��?cè)。如一側(cè)頦舌肌癱瘓，伸舌時舌尖偏向癱瘓側(cè)。

　　(五)口腔腺的位置和腺管的開口部位

　　口腔腺，又稱唾液腺，是開口于口腔的各腺體的總稱，口腔腺除有唇腺、頰腺等小唾液腺外，還有腮腺、下頜下腺、舌下腺三對大唾液腺。

　　1.腮腺是最大的一對唾液腺，位于外耳道的前下方，下頜支與胸鎖乳突肌之間的窩內(nèi)。腮腺管開口于平對上頜第二磨牙的頰粘膜上。

　　2.下頜下腺位于下頜體的內(nèi)側(cè)，腺管開口于舌下阜。

　　3.舌下腺 位于口腔底，舌下襞深面。有一條主導(dǎo)管開口于舌下阜，尚有數(shù)條小管開口于舌下襞。

　　二、咽

　　咽是上寬下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，位于第1～6頸椎前方，上方附于顱底，向下于第6頸椎體下緣平面續(xù)于食管。咽前壁不完整，有開口，分別經(jīng)鼻后孔、咽峽、喉口與鼻腔、口腔和喉腔相通。按照咽前方的毗鄰，以腭帆游離緣和會厭上緣平面為界，可將咽分為鼻咽、口咽和喉咽三部分。咽腔是消化管和呼吸道的共同通道。

　　三、食管

　　(一)食管的形態(tài)、位置

　　食管為輸送食物的肌性管道，全長約25cm，上端于第6頸椎體下緣平面續(xù)于咽，沿脊柱前面下降，經(jīng)胸廓上口入胸腔穿過膈的食管裂孔，至第11胸椎的左側(cè)，續(xù)于胃的賁門，依其行程食管可分為頸部、胸部和腹部3部。

　　(二)食管的狹窄處及其臨床意義

　　食管全長有三處狹窄，第一處狹窄位于食管起始處，距切牙約15cm;第二處狹窄位于食管與左主支氣管交叉處，距切牙約25cm;第三處狹窄在食管穿膈處，距切牙約40cm。這些狹窄處是異物停留和腫瘤的好發(fā)部位。

　　四、胃

　　(一)胃的形態(tài)和分部

　　胃是消化管中最膨大的部分，具有受納食物、分泌胃液和進行初步消化的功能。

　　1.胃的形態(tài) 有兩個口、兩個壁、兩個緣和四部。兩口：入口為賁門;出口為幽門。兩壁：胃前壁朝前上方;胃后壁朝后下方。兩緣：上緣稱胃小彎;下緣稱胃大彎。

　　2.胃的分部 胃可分為四部：賁門部、胃底、胃體、幽門部。幽門部是胃接近幽門的部分，其中緊接幽門的管狀部分稱幽門管，靠近胃體的部分稍大稱幽門竇。

　　(二)胃的位置

　　胃的位置常因體型、體位和充盈程序不同而有較大變化，在中等度充盈時，胃的大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。

　　五、小腸

　　小腸是消化管中最長的一段，是食物消化吸收的主要場所，上起自幽門，下續(xù)接盲腸，長約5～7m。自上而下依次為：十二指腸、空腸和回腸。

　　(一)十二指腸

　　小腸起始部分，雖“C”字形包繞胰頭，可分為上部、降部、水平部和升部四部分。上部左側(cè)與幽門相連接的一段腸管，粘膜面光滑，無環(huán)狀襞，稱十二指腸球，是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位;降部后內(nèi)側(cè)壁上有十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開口，升部和空腸相續(xù)處彎曲稱十二指腸空腸曲，此曲被十二指腸懸肌固定于腹后壁，十二指腸懸肌是臨床上確定空腸起端的標志。

　　(二)空腸與回腸

　　空腸起自十二指腸空腸曲，回腸下接盲腸，全部被腹膜包裹，借小腸系膜固定于腹后壁�？铡⒒啬c在腹腔形成許多蟠曲，稱小腸袢�？漳c和回腸無明顯界線，上2/5為空腸，位于腹腔左上部，管腔較大，壁較厚，血運豐富，在活體上呈現(xiàn)淺紅色，下3/5為回腸，位于腹腔右下部，管徑較小，壁較薄，顏色較淡�？漳c黏膜環(huán)狀皺襞高而密，有孤立淋巴小結(jié)。回腸黏膜皺襞低而稀疏，除有孤立淋巴小結(jié)外，還有集合淋巴小結(jié)。

　　六、大腸

　　(一)大腸的分部及形態(tài)學(xué)上的特點

　　大腸是消化管的末段，長約1.5m，起自右髂窩的回腸末端，止于肛門。按其位置、構(gòu)造不同又分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。結(jié)腸分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸4部;到肝右葉下方彎向左形成結(jié)腸右曲，在脾的下方形成結(jié)腸左曲。盲腸和結(jié)腸在形態(tài)上有3個特點：(1)結(jié)腸帶：由縱行的平滑肌增厚而成，與腸的縱軸平行，共3條。(2)結(jié)腸袋：是由于結(jié)腸帶較腸管短，因而使腸管形成的許多囊狀突出部。(3)腸脂垂：為結(jié)腸帶附近含脂肪組織的漿膜突起。

　　(二)盲腸的位置

　　盲腸位于右髂窩內(nèi)，是大腸的起始段，長約6～8cm，下端為盲端，上續(xù)升結(jié)腸，左側(cè)與回腸相連接。回腸末端向盲腸的開口，稱回盲口�；孛た谏稀⑾路�，各有一半月形的黏膜皺襞稱回盲瓣，是由回腸末端的環(huán)形平滑肌增厚并覆有黏膜所構(gòu)成，其作用，既可控制回腸內(nèi)容物進入盲腸的速度，又可防止盲腸內(nèi)容物逆流回小腸。

　　(三)闌尾的位置及根部的體表投影

　　闌尾為一蚓狀盲管，又稱蚓突，長約6～8cm，根部附于盲腸后的內(nèi)側(cè)壁。闌尾全部被腹膜包被，并具有三角形的闌尾系膜。闌尾根部是三條結(jié)腸帶的匯集點，故手術(shù)時沿結(jié)腸帶追蹤是尋找闌尾的可靠方法。闌尾根部在體表的投影位置，通常在臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處，此點稱麥氏(McBurney)點，急性闌尾炎時該處有明顯壓痛。

　　(四)結(jié)腸的分部

　　結(jié)腸介于盲腸與直腸之間，呈“M”形，環(huán)繞于空、回腸周圍，結(jié)腸分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸4部分。

　　(五)直腸的形態(tài)、位置和構(gòu)造

　　直腸位于骨盆腔內(nèi)，長約10～14cm，直腸在第3骶椎前方起自乙狀結(jié)腸，沿骶、尾骨前面下行，穿過盆膈移行于肛管。直腸并不直，在矢狀面上有兩個彎曲，上部的彎曲凸向后，與骶骨的彎曲一致，稱直腸骶曲。下部的彎曲，繞尾骨尖，凸向前，稱直腸會陰曲。當臨床進行直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查時，應(yīng)注意這些彎曲部位，以免損傷腸壁。直腸的下部腸腔膨大，稱直腸壺腹，腔內(nèi)有2～3個由環(huán)形肌和黏膜形成的半月形皺襞，稱直腸橫襞，有滯留糞便的作用。

　　(六)肛管的形態(tài)、位置和構(gòu)造

　　肛管是指盆膈以下的消化管，長約3～4cm，其上段有6～10條縱行的粘膜皺襞，稱肛柱。相鄰兩肛柱下端連有半月形的粘膜皺襞，稱肛瓣。肛瓣與肛柱下端共同圍成開口向上的袋狀陷凹，稱肛竇，此竇深3～5cm，如竇內(nèi)積存糞便，可引發(fā)肛竇炎。肛瓣的邊緣與肛柱的下端共同形成鋸齒狀的環(huán)狀線，稱為齒狀線，是粘膜和皮膚的分界線。齒狀線上、下兩個區(qū)域內(nèi)的動脈供應(yīng)、靜脈回流和神經(jīng)支配等方面均不相同。齒狀線下方有寬約1cm的環(huán)行區(qū)，光滑且有光澤，稱肛梳或痔環(huán)。肛梳下緣有一不明顯的環(huán)行線稱白線，是肛門內(nèi)、外括約肌的分界處.在肛柱粘膜下和肛梳皮下組織中含有豐富的靜脈叢，當靜脈回流受阻時可發(fā)生靜脈曲張，形成痔。齒狀線是內(nèi)、外痔的分界處。

　　第三節(jié) 消化腺

　　人體大消化腺包括唾液腺(前述)、肝和胰。

　　一、肝

　　肝是人體最大的腺體，不僅分泌膽汁參與消化，還具有代謝、解毒、防御等功能。

　　(一)肝的形態(tài)

　　肝呈楔形，可分上、下兩面，前后兩緣.左右兩葉。肝的上面向上凸貼膈，肝與膈之問有腹膜形成的鐮狀韌帶相連。肝的下面凹凸不平與內(nèi)臟接觸，有略呈“H”形的左、右兩條縱溝和一條橫溝。左縱溝前部內(nèi)有肝圓韌帶;左縱溝后部內(nèi)有靜脈韌帶;右縱溝的前部內(nèi)有膽囊;右縱溝后部內(nèi)有下腔靜脈通過。橫溝為肝門，有肝門靜脈、肝嘲有動脈、肝左右管、淋巴管和神經(jīng)出入。肝以鐮狀韌帶為界分左、右葉，左葉小，右葉大。

　　(二)肝的位置

　　肝的大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。肝的上界與膈穹窿一致，其最高點.在右鎖骨中線平第5肋，左側(cè)相當于左鎖骨中線與第5肋間的交點。肝的下界，右側(cè)大致與右肋弓一致，在前正中線上可達劍突下3～5cm。小兒的肝相對較大，7歲前的小兒，肝的下界可超過右肋弓下緣2cm。肝的位置隨呼吸運動而上、下移動。

　　二、膽囊和輸膽管道

　　(一)膽囊的形態(tài)、位髓及膽囊底的體表投影

　　膽囊位于右季肋區(qū)，肝下面的膽囊窩內(nèi)，具有貯存和濃縮膽汁的功能。膽囊呈梨形，容量40～60m1，由前向后可分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸和膽囊管4部。膽囊底的體表投影在右鎖骨中線與右肋弓交點的稍下方。膽囊炎時此處有壓痛。

　　(二)輸膽管道

　　輸膽管道是將肝細胞分泌的膽汁輸送到是十二直腸腔內(nèi)的管道。肝內(nèi)的膽小管匯入小葉間膽管，逐步匯合為肝右管和肝左管出肝門，合成肝總管。肝總管再與膽囊管合成膽總管，在肝卜二直腸韌帶內(nèi)下降，經(jīng)十二指腸上部的后方，在胰頭和十二指腸降部之問下降，末端與胰管合并，形成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。在膽總管和胰管末端及壺腹周圍，環(huán)行平滑肌增厚形成肝胰壺腹括約肌(()ddi氏括約肌)。平時該括約肌保持收縮狀態(tài)，由肝分泌的肝汁經(jīng)肝左、右管、肝總管進入膽囊貯存和濃縮。進食開始后，在神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)下，引起膽囊收縮和肝胰壺腹括約肌舒張，膽囊內(nèi)的膽汁與肝總管來的膽汁一起經(jīng)膽總管排入十二指腸。

　　三、胰

　　(一)胰的位置

　　胰位于胃的后方，在第1、2腰椎水乎橫臥于腹后壁，前面被覆腹膜。

　　(二)胰的分部

　　胰分為頭、體、尾三部分，各部之問無明顯界限。胰頭為右端膨大部分，被十二指腸“C”形凹槽所包繞。在胰頭后方與十二指腸降部之問常有膽總管經(jīng)過，有時膽總管可部分或全部被胰頭實質(zhì)所包埋。當胰頭腫大時(如胰頭癌)，可壓迫膽總管影響膽汁排出，產(chǎn)生阻塞性黃疸。胰尾是左端較細部分，末端抵達脾門。

　　胰分外分泌部和內(nèi)分泌部兩部分。外分泌腺的排泄管稱胰管，在胰腺實質(zhì)內(nèi)自胰尾走向胰頭，末端與膽總管合并成肝胰壺腹，共同開口與十二指腸大乳頭。

　　第四節(jié) 腹膜

　　一、腹膜、腹膜壁層和臟層、腹膜腔的概念

　　腹膜為被覆于腹腔和盆腔內(nèi)面及其臟器表面的漿膜，由問皮和結(jié)締組織構(gòu)成，薄而光滑，呈半透明狀。被覆在腹壁及盆壁內(nèi)面的腹膜，稱壁腹膜(腹膜壁層)，被覆在腹、盆腔內(nèi)臟表面的腹膜，稱臟腹膜(腹膜臟層)，臟、壁腹膜相互移行所圍成的間隙.稱腹膜腔。此腔在男性中為完全密閉的盲囊;在女性中則借輸卵管、子宮、陰道與外界相通。腹膜具有分泌、吸收、支持、保護、修復(fù)及防御等功能。腹腔和腹膜腔是兩個不同的概念。腹腔是指小骨盆上口以上，由腹壁圍成的腔，而腹膜腔則是臟、壁腹膜之問的潛在性腔隙，其中僅含少量漿液。腹膜腔位于腹腔之內(nèi)，而腹腔內(nèi)的臟器均位于腹膜腔之外。

　　二、腹膜形成的結(jié)構(gòu)

　　腹膜在器官之間以及器官與腹、盆壁之間互相移行，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶等結(jié)構(gòu)。

　　(一)小網(wǎng)膜

　　由肝門向下移行到胃小彎與十二指腸上部雙層腹膜結(jié)構(gòu)。小網(wǎng)膜左側(cè)部分，連于肝與胃小彎之問，稱肝胃韌帶，右側(cè)部分連于肝與十二指腸上部之間，稱肝十二指腸韌帶，其右側(cè)游離，內(nèi)有三個重要結(jié)構(gòu)，即右前方的膽總管、左前方的肝固有動脈及兩者之后的門靜脈。

　　(二)大網(wǎng)膜

　　為連于胃大彎和橫結(jié)腸之問的四層腹膜結(jié)構(gòu)，大網(wǎng)膜內(nèi)含有大量脂肪組織，血管及吞噬細胞，有重要的防御功能;當腹腔臟器發(fā)炎時(如闌尾炎)它可將病灶部位包裹起來防止炎癥擴散。

　　(三)系膜

　　將腸管連于腹后壁的雙層腹膜稱系膜，兩層之問有神經(jīng)、血管、淋巴管、淋巴結(jié)和脂肪等。

　　(四)陷凹

　　男性腹膜在商腸與膀胱之間形成的深窩稱直腸膀胱陷凹。女性腹膜在直腸與子宮之間形成直腸子宮陷凹，在膀胱與子宮之問形成膀胱子宮陷凹。

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