初級護師基礎(chǔ)學(xué)考點：輸液時靜脈炎

　　1.臨床表現(xiàn)　病人輸液部位沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹，病人感到灼熱、疼痛，有時伴有全身發(fā)熱癥狀。

　　2.原因　長期輸入濃度高、刺激性強的藥液，或靜脈置管時間過長，引起靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)。也可因輸液過程的無菌操作不嚴(yán)引起靜脈的感染。

　　3.護理措施　以避免感染、減少對血管刺激為原則。

　　(1)嚴(yán)格無菌操作，對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，防止藥液溢出血管外;要有計劃地更換注射部位，以保護靜脈，延長使用時間。

　　(2)立即停止局部輸液，抬高患肢并制動，局部可用95%乙醇或50%硫酸鎂行熱濕敷。

　　(3)用中藥如意金黃散等外敷。

　　(4)超短波理療。

　　(5)合并全身感染時，按醫(yī)囑給予抗生素治療。

　　初級護師基礎(chǔ)學(xué)考點：輸液時急性肺水腫

　　臨床表現(xiàn)　輸液過程中病人突然出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時可有泡沫樣血痰自口鼻涌出，肺部聽診可聞及大量濕啰音。心率快，心律不齊。

　　2.原因　輸液速度過快，短期內(nèi)輸入過多液體，使心臟負擔(dān)過重引起。

　　3.護理措施

　　(1)預(yù)防　嚴(yán)格控制輸液滴速和輸液量，對心肺疾患、老年人、兒童尤為重要。

　　(2)立即停止輸液，及時通知醫(yī)生，配合搶救。

　　(3)使病人取端坐位，兩腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。

　　(4)給與高流量吸氧，使肺泡內(nèi)壓力增加，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出液的產(chǎn)生，同時給予20%～30%乙醇濕化吸氧。乙醇有降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力的作用，使泡沫破裂，改善肺部的氣體交換及缺氧狀態(tài)。

　　(5)按醫(yī)囑給予血管擴張劑、平喘藥、強心劑、利尿劑等。

　　(6)必要時進行四肢輪流結(jié)扎：止血帶以阻斷靜脈血流，每隔5～10min放松 一側(cè)肢體的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量，緩解肺水腫癥狀。待癥 狀緩解后，逐步解除止血帶。

　　初級護師基礎(chǔ)學(xué)考點：輸液的發(fā)熱反應(yīng)

　　臨床表現(xiàn)　多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1h，表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫升高至3 8℃左右，停止輸液數(shù)小時體溫可恢復(fù)正常。重者初起寒戰(zhàn)，繼之體溫可高達40℃以上，并伴有頭疼、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。

　　2.原因　因輸入致熱物質(zhì)引起。

　　3.護理措施

　　(1)預(yù)防：嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具包裝及有效期，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，以防致熱物質(zhì)進入體內(nèi)。

　　(2)反應(yīng)輕的病人可減慢輸液速度或停止輸液，嚴(yán)重的病人應(yīng)立即停止輸液，立即與醫(yī)生聯(lián)系。

　　(3)密切觀察病情及體溫變化

　　(4)對癥處理寒戰(zhàn)時可增加蓋被、用熱水袋保暖或給熱飲料;高熱時予以物理降溫，或根據(jù)醫(yī)囑給予藥物。

　　(5)遵醫(yī)囑給與抗過敏或激素治療。

　　(6)保留剩余液體及輸液用具，必要時送檢，查找原因。

　　初級護師基礎(chǔ)學(xué)考點：腦梗塞護理常規(guī)

　　急性期需臥床休息，頭部禁用冰袋。

　　保持病室清潔安靜，空氣新鮮。

　　注意保暖，防止受涼。注意防止?fàn)C傷的發(fā)生。

　　保持呼吸通暢，必要時給予氧氣吸入，對意識清楚者，定時翻身拍背，同時鼓勵病人咳嗽，預(yù)防肺炎的發(fā)生。

　　飲食宜清淡，易消化，含豐富纖維素，維生素。不能進食者，應(yīng)及早鼻飼飲食。做好口腔清潔護理，每日兩次。

　　注意皮膚護理，保持大小便通暢。

　　觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥。注意水，電解質(zhì)，酸，堿平衡。

　　應(yīng)用血管擴張劑時注意血壓變化，如血壓偏低，則應(yīng)通知醫(yī)師處理。

　　做好心理護理和生活護理。

　　保持癱瘓肢體功能位置，病情穩(wěn)定后對癱肢按摩和被動運動。

　　及早幫助失語病人語言機能訓(xùn)練。

　　出院時勸忌煙酒，吃清淡飲食，避免過度勞累，指導(dǎo)做癱肢按摩及被動運動，堅持語言機能訓(xùn)練。

　　初級護師基礎(chǔ)學(xué)考點：輸液時空氣栓塞

　　1.臨床表現(xiàn)　輸液過程中，病人突感胸悶、胸骨后疼痛，隨即出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺，心前區(qū)聽診可聞及響亮、持續(xù)的“水泡音”。

　　2.原因　由于輸液時空氣未排盡，輸液管連接不緊密或加壓輸液;連續(xù)輸液添加液體不及時等原因引起;加壓輸液、輸血時，無人守護致空氣進入血管內(nèi)，發(fā)生空氣栓塞。

　　空氣進入靜脈，隨血循環(huán)到達右心房、右心室，如空氣量少可被右心室壓入肺動脈，并分散進入肺小動脈，最后經(jīng)肺毛細血管吸收，損害較小。如空氣量大，在右心室阻塞肺動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)，導(dǎo)致機體嚴(yán)重缺氧，甚至引起病人死亡。

　　3.護理措施

　　(1)預(yù)防　輸液前，排盡輸液管內(nèi)氣體，輸液過程中密切觀察，加壓輸液或輸血時專人守護，以防發(fā)生空氣栓塞。

　　(2)發(fā)生空氣栓塞，立即停止輸液，及時通知醫(yī)生，配合搶救，安慰病人減輕恐懼感。立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，有利于氣體向上漂移至右心室的尖部，避免阻塞肺動脈入口，隨著心臟搏動，將空氣與血液混為泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)，以免發(fā)生肺栓塞。

　　(3)給與高流量氧氣吸入。

　　(4)密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

　　5.讓空氣栓塞病人取左側(cè)臥位，是為了避免氣栓阻塞在

　　A.主動脈入口

　　B.肺靜脈入口

　　C.肺動脈入口

　　D.上腔靜脈入口

　　E.下腔靜脈入口

　　答案：C

　　6.輸液發(fā)生肺水腫，讓病人采取端坐位，雙腿下垂并進行四肢輪流結(jié)扎，其主要目的是

　　A.減少肺泡內(nèi)毛細血管漏出液的產(chǎn)生 B.減少靜脈回心血量 C.改善缺氧癥狀 D.使病人舒適 E.改善末梢血液循環(huán) 答案：B

　　初級護師基礎(chǔ)學(xué)考點：羅伊的適應(yīng)模式

　　羅伊(Roy)的適應(yīng)模式強調(diào)圍繞人的適應(yīng)性行為實施護理活動，從而達到促進人的適應(yīng)性反應(yīng)，幫助恢復(fù)健康的目的。

　　羅伊對四個基本概念的闡述：

　　1.人：一個有生命的適應(yīng)系統(tǒng)，持續(xù)與環(huán)境相互作用，并通過適應(yīng)性反應(yīng)維持系統(tǒng)的完整、平衡與穩(wěn)定。人作為護理對象，通過自身的生理和心理調(diào)節(jié)來維持其生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴四個方面的平衡。

　　2.健康：人處于一種完整的、能對改變持續(xù)進行適應(yīng)性反應(yīng)的狀態(tài)和過程。適應(yīng)性反應(yīng)是促進人身心健康的過程;當(dāng)人應(yīng)對無效時會導(dǎo)致疾病發(fā)生，即無效性反應(yīng)。

　　3.環(huán)境：所有圍繞并作用于人的內(nèi)在和外在因素的總和。環(huán)境中對人產(chǎn)生影響的刺激可分為主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。主要刺激指人直接面對的、可觀察到的、需立即進行適應(yīng)的刺激;相關(guān)刺激指能對當(dāng)時主要刺激所致行為產(chǎn)生影響的所有內(nèi)、外刺激;固有刺激指原有的、構(gòu)成本人特性的、能對行為發(fā)生影響的不確定因素。

　　4.護理：采取措施控制作用于人的各種刺激，以促進入的適應(yīng)性反應(yīng)，提高人的適應(yīng)能力。

　　羅伊適應(yīng)模式的主要內(nèi)容重點在于人的適應(yīng)性。她認為護理程序是通過以下6個步驟進行的：

　　(1)一級評估：又稱行為評估。即護士收集病人生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴等四方面行為的資料，判斷其行為是否為適應(yīng)性反應(yīng)。

　　(2)二級評估：又稱影響因素評估。收集作用于病人的各種刺激的資料，識別主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。

　　(3)提出護理診斷。

　　(4)制定護理目標(biāo)。

　　(5)選擇和實施護理措施。

　　(6)評價實施護理措施的效果。

　　初級護師基礎(chǔ)學(xué)考點：血液制品的種類

　　(一)全血

　　新鮮血：基本保留了血液原有成分，適于血液病病人，補充各種凝血因子和血小板。

　　2.庫存血：僅保留紅細胞及血漿蛋白。在4℃冰箱內(nèi)冷藏，保存2～3周。庫存血保存時間越長，血液成分變化越大，即酸性增高，鉀離子濃度增高，故大量輸注庫存血時，要警惕酸中毒與高鉀血癥的發(fā)生。庫存血適用于各種原因引起的大出血。

　　3.自體輸血

　　(1)術(shù)中失血回輸：多見于手術(shù)中出血量較多者，如脾切除、宮外孕等。

　　(2)術(shù)前采血保存：選擇體質(zhì)好的病人術(shù)前抽血存血庫，備本人手術(shù)時急需。

　　(二)成分血

　　根據(jù)血液成分比重不同，將血液成分進行分離，加工成各種血液制品，根據(jù)病情需要有針對性地補充。

　　成分血的優(yōu)點：純度高、體積小、療效好、副反應(yīng)少;成分血比全血含鉀、氨、枸櫞酸鹽低，適用于肝、腎、心功能不全的病人;穩(wěn)定性好，便于保存和運輸;一血多用，節(jié)約用血。

　　1.紅細胞

　　濃縮紅細胞(比容紅細胞)：用于血容量正常而需補充紅細胞的貧血病人，分離后應(yīng)在24h內(nèi)使用。

　　洗滌紅細胞：紅細胞經(jīng)生理鹽水三次洗滌后再加入適量生理鹽水，適用于貧血和一氧化碳中毒的病人。

　　2.白細胞濃縮懸液：4℃冰箱保存，48h內(nèi)有效，適用于粒細胞減少合并嚴(yán)重感染的病人。

　　3.血小板濃縮懸液：在ACD保養(yǎng)液中，22℃保存，24h內(nèi)有效，適用于血小板減少和血小板功能障礙性出血的病人。使用前需先輕搖，使沉淀血小板懸浮于血清中，80～100滴/min。

　　4.血漿：主要為血漿蛋白，不含血細胞。

　　新鮮血漿：含正常量的全部凝血因子，適用于多種凝血因子缺乏的病人，如肝功能不全、DIC及大量輸庫存血后引起出血傾向的病人。

　　保存血漿：適用于低血容量和低血漿蛋白的病人。

　　冰凍血漿：-30℃保存，有效期1年，應(yīng)用時在37℃溫水中融化后立即輸注，以免纖維蛋白析出。適用于維持血容量、補充血漿蛋白的病人。

　　冰凍干漿：用200ml生理鹽水溶解后使用。

　　為保證安全，輸全血、紅細胞、血小板懸液前要做血型鑒定和交叉配血試驗，輸血漿前須做血型鑒定。

　　5.其他血液制品

　　(1)白蛋白液：自血漿中提取，可提高機體血漿蛋白和膠體滲透壓。

　　(2)抗血友病球蛋白濃縮劑：用于血友病。

　　(3)纖維蛋白原：用于纖維蛋白缺乏癥、DIC。

　　(4)凝血酶原復(fù)合物：適用于先天性及獲得性缺乏凝血因子的出血性疾病。

　　初級護師基礎(chǔ)學(xué)考點：尸體護理

　　一、目的

　　1.使尸體整潔，姿勢良好，易于辨認。

　　2.給家屬以安慰。

　　二、操作方法

　　( 一)評估

　　1.病人的診斷

　　2.了解死者情況及主要家屬的心理狀態(tài)及合作程度。

　　(二)操作前的準(zhǔn)備

　　1.用物準(zhǔn)備 備衣褲、尸單、尸體卡三張，以及血管鉗、不脫脂棉花適量、剪刀、繃帶等。必要時備隔離衣和手套。

　　2.環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境安排單獨的房間或用屏風(fēng)遮擋。

　　(三)操作步驟

　　1.洗手，填寫尸體識別卡，備齊用物攜至床旁。

　　2.備齊用物

　　3.勸慰家屬，請家屬暫離病房，家屬如不在應(yīng)盡快通知。

　　4.撤去治療用物，

　　5.將床放平，使尸體仰臥，頭下墊一枕，以防面部變色，用大單遮蓋尸體。

　　6.洗臉，協(xié)助閉上眼瞼。代為裝上義齒，口不能閉合者，輕揉下頜，或用繃帶托住。梳理頭發(fā)。

　　7.脫去衣褲，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，如有膠布痕跡用松節(jié)油擦凈。有傷口者更換敷料，如有引流管應(yīng)拔除，縫合傷口。

　　8.必要時用棉花填塞各個孔道，以免液體外溢，棉花勿外露。

　　9.穿上衣褲，系一尸體卡在死者手腕部，撤去大單。

　　10.將尸單斜放在平車上，移尸體于平車尸單上。先遮蓋腳，再將兩邊整齊地包好，最后蓋頭部。在胸、腰及踝部用繃帶固定，系第二張尸體卡別在尸單上。

　　11.蓋上大單，將尸體送太平間，置于停尸屜內(nèi)，系第三張尸體卡于停尸屜外。

　　12.填寫死亡通知書，并在當(dāng)日體溫單40℃～42℃之間用藍筆豎寫死亡時間。停止一切治療項目，按出院手續(xù)辦理結(jié)帳。如死者患傳染病，應(yīng)按傳染病人終末消毒處理。

　　13.清點遺物交給家屬。若家屬不在，應(yīng)由兩人共同清點，將貴重物品列出清單，交護士長保存。

　　三、注意事項

　　1.尸體護理應(yīng)在死亡后盡快進行，以防尸體僵硬。

　　2.尸體識別卡應(yīng)正確放置。

　　3.傳染病人，消毒清潔尸體。

　　4.態(tài)度嚴(yán)肅認真，表示對死者的尊重，滿足家屬的合理要求。

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