前置胎盤(pán)

　�、偃焉�28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。

　　②臨床表現(xiàn)——妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。

　�、弁耆郧爸锰ケP(pán)(中央性前置胎盤(pán))：子宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織所覆蓋。初次出血早，反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多。

　�、懿糠中郧爸锰ケP(pán)：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)組織所覆蓋。出血情況介于完全性前置胎盤(pán)和邊緣性前置胎盤(pán)之間。

　�、葸吘壭郧爸锰ケP(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內(nèi)口。初次出血發(fā)生較晚，多于妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量較少。

　　⑥超聲波檢查——首選。

　　⑦陰道檢查——一般不主張應(yīng)用。

　�、嘀委熢瓌t：制止出血、糾正貧血和預(yù)防感染。

　　期待療法——妊娠不足36周或估計(jì)胎兒體重小于2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好、胎兒存活者。

　　終止妊娠——入院時(shí)出血性休克者，或期待療法中發(fā)生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者：剖宮產(chǎn)術(shù)是主要手段。陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤(pán)。

　�、嵝枇⒓唇K止妊娠者，孕婦去枕側(cè)臥位。

　　妊娠合并病毒性肝炎

　�、偃焉锲陂g孕婦容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重。

　�、诓《拘愿窝讓�(duì)妊娠的影響

　　孕早期——加重妊娠反應(yīng)，晚期——妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高，易發(fā)生產(chǎn)后出血。

　　圍生兒患病率及死亡率高。

　�、圯o助檢查

　　1)肝功能檢查：尿膽紅素陽(yáng)性對(duì)病毒性肝炎有診斷意義。

　　2)血清病原學(xué)檢測(cè)及意義

　　甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM陽(yáng)性有診斷意義。

　　乙型病毒性肝炎

　　HBsAg——HBV感染的特異性標(biāo)志，見(jiàn)于慢性肝炎，病毒攜帶者;

　　抗HBs——機(jī)體曾經(jīng)感染過(guò)HBV，但已具有免疫力;

　　HBeAg——肝細(xì)胞內(nèi)有HBV活動(dòng)性復(fù)制，具有傳染性;

　　抗HBe——血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低;

　　抗HBc-IgM——HBV在體內(nèi)復(fù)制，肝炎急性期;

　　抗HBc-IgG——恢復(fù)期或慢性感染。

　　丙型病毒性肝炎——血清中檢測(cè)出HCV抗體即可確診。

　�、苤委熢瓌t：原則上不宜妊娠。增加休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，積極保肝治療，預(yù)防感染。

　　重型肝炎——預(yù)防及治療肝性腦病的發(fā)生，限制蛋白質(zhì)的攝入，每日應(yīng)<0.5g/kg。

　　妊娠末期，積極治療24小時(shí)后，以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

　�、菁毙愿窝讘�(yīng)于痊愈后半年，最好2年后在醫(yī)師指導(dǎo)下妊娠。

　�、拮钄嘁倚透窝椎哪笅雮鞑ィ涸袐D于妊娠28周起每4周肌內(nèi)注射1次乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)200單位，至分娩。

　�、邍�(yán)禁肥皂水灌腸。嚴(yán)密觀察肝性腦病前驅(qū)癥狀。預(yù)防產(chǎn)后出血，產(chǎn)前4小時(shí)及產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜使用肝素治療。

　�、嗯R產(chǎn)前1周開(kāi)始服用維生素K、維生素C。

　　⑨乳汁中HBV-DNA陽(yáng)性不宜哺乳。

　　母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三項(xiàng)陽(yáng)性及后兩項(xiàng)陽(yáng)性產(chǎn)婦均不宜哺乳。

　　⑩新生兒已接受免疫，母親為攜帶者(僅HBsAg陽(yáng)性)，建議母乳喂養(yǎng)。

　　⑪新生兒出生后6小時(shí)內(nèi)和1個(gè)月時(shí)各肌注1ml的HBIG，出生后24小時(shí)內(nèi)、生后1個(gè)月、6個(gè)月分別注射乙型肝炎疫苗。

　　⑫大三陽(yáng)：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗體(抗HBC)三項(xiàng)陽(yáng)性。

　　滴蟲(chóng)陰道炎

　�、俚蜗x(chóng)陰道炎——陰道毛滴蟲(chóng)引起。

　�、谥苯觽鞑ィ盒越�。

　　③間接傳播：游泳池、浴盆、衣物。

　�、茚t(yī)源性感染：污染的器械及敷料。

　�、莸湫桶Y狀——陰道分泌物增加伴瘙癢。

　　⑥分泌物典型特點(diǎn)——稀薄泡沫狀。有其他細(xì)菌混合感染白帶可呈黃綠色、血性、膿性且有臭味。

　�、唣W部位：陰道口和外陰，局部灼熱、疼痛、性交痛，尿道口感染、血尿。吞噬精子造成不孕。

　　⑧檢查時(shí)可見(jiàn)陰道黏膜充血，可見(jiàn)后穹隆有呈黃綠色或膿性液性泡沫狀分泌物。

　�、彷o助檢查：

　　生理鹽水懸滴法：敏感性率達(dá)60%～70%。

　　培養(yǎng)法：適于癥狀典型而懸滴法未見(jiàn)滴蟲(chóng)者，其準(zhǔn)確率可達(dá)98%左右。

　�、饷看卧陆�(jīng)干凈后復(fù)查1次，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期均是陰性稱治愈。夫妻雙方同治。

　　局部治療：0.5%醋酸或1%乳酸或1:5000高錳酸鉀溶液陰道灌洗。然后陰道用藥——甲硝唑等。

　　全身治療：口服甲硝唑。

　　⑪口服甲硝唑可有食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、皮疹、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)停藥。

　　⑫治療期間禁止性生活。

　　⑬哺乳期婦女在用藥期間及用藥后24小時(shí)內(nèi)不宜哺乳。

　　外陰陰道假絲酵母菌病

　�、賯魅痉绞揭詢�(nèi)源性為主。

　　②病因及發(fā)病機(jī)制

　　孕婦、糖尿病、大量雌激素治療、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者、服用皮質(zhì)類固醇激素或免疫缺陷綜合征者易發(fā)此癥。

　　③臨床表現(xiàn)

　　癥狀：外陰、陰道奇癢，還可有尿痛、尿頻、性交痛，陰道分泌物典型特點(diǎn)為干酪樣白帶或豆渣樣白帶。

　　體征：小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道黏膜紅腫并附著白色塊狀薄膜，容易剝離，下面為糜爛及潰瘍。外陰可見(jiàn)紅斑、水腫，皮膚有抓痕。

　　④輔助檢查

　　懸滴檢查：光鏡下檢查見(jiàn)到白色假絲酵母菌芽孢和菌絲可確診。

　　pH測(cè)定具有重要鑒別意義，pH<4.5，可能為單純假絲酵母菌感染，PH>4.5，并且涂片中有白細(xì)胞，可能為混合感染。

　�、葜委熢瓌t

　　消除病因——糖尿病，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、雌激素、皮質(zhì)類固醇者應(yīng)停藥。

　　陰道用藥：制霉菌素栓劑、克霉唑栓劑、咪康唑栓劑置于陰道內(nèi)。

　　陰道灌洗：用2%～4%碳酸氫鈉。

　　全身用藥——氟康唑。

　�、拮o(hù)理措施

　　每日清洗外陰、更換內(nèi)褲。切忌搔抓。內(nèi)褲應(yīng)煮沸消毒。

　　陰道灌洗注意藥液濃度和治療時(shí)間，溫度一般40℃。

　　月經(jīng)前復(fù)查白帶。

　　葡萄胎

　　①陰道流血——最常見(jiàn)的癥狀。

　　②子宮異常增大、變軟：葡萄胎的迅速增長(zhǎng)以及子宮腔內(nèi)出血，子宮體積一般增長(zhǎng)較快。

　�、勐殉颤S素化囊腫若發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。

　　④咯血：葡萄胎排出后多能自然消失。

　�、葜委熢瓌t

　　清宮——葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)立即給予清除。注意預(yù)防出血過(guò)多、穿孔及感染。

　　子宮切除術(shù)——年齡>40歲，葡萄胎惡變率較年輕婦女高4～6倍，處理時(shí)可直接切除子宮、保留附件。

　　黃素化囊腫一般情況下不需要處理。黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)且卵巢血運(yùn)發(fā)生障礙應(yīng)手術(shù)切除一側(cè)卵巢。

　�、揞A(yù)防感染：病人陰道流血期間，保持局部的清潔干燥，監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征兆。

　　⑦葡萄胎一經(jīng)診斷應(yīng)立即清宮，為防止術(shù)中大出血，術(shù)前建立靜脈通路，備血，做好搶救措施。

　　術(shù)前——排空膀胱，術(shù)中嚴(yán)密觀察病人一般情況，測(cè)量血壓、脈搏，防止出血性休克發(fā)生。

　　術(shù)后——刮出組織送病理檢查。

　�、囡嬍常焊叩鞍�、高維生素、易消化飲食。

　�、崞咸烟デ鍖m術(shù)后禁止性生活1個(gè)月。避孕1年，至少半年，避孕方法宜選用陰莖套。

　　⑩隨診時(shí)間：葡萄胎清宮術(shù)后必需每周查血或尿的hCG1次，直到陰性，以后每月1次，半年以后每6個(gè)月1次，至少隨訪2年。

　　⑪良性葡萄胎預(yù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)→侵蝕性葡萄胎;

　　良性葡萄胎預(yù)后一年后復(fù)發(fā)→絨毛膜癌;

　　良性葡萄胎半年～一年內(nèi)→兩種都有可能。

　　⑫絕對(duì)避孕1年，選擇工具避孕(陰莖套或陰道隔)。

　　功血

　　①無(wú)排卵性功血——青春期與絕經(jīng)過(guò)渡期婦女。

　　排卵性功血多發(fā)生于生育年齡婦女。常見(jiàn)有兩種類型：黃體功能不足與子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。

　�、跓o(wú)排卵性功血：最常見(jiàn)癥狀——不規(guī)則子宮出血，其特點(diǎn)是：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少。

　　根據(jù)異常子宮出血特點(diǎn)分為

　　月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)則，經(jīng)期大于7日或經(jīng)量多于80ml;

　　經(jīng)量過(guò)多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過(guò)多;

　　子宮不規(guī)則過(guò)多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過(guò)多;

　　子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)而經(jīng)量不太多。

　�、塾信怕研怨ρ�

　�、芑A(chǔ)體溫測(cè)定——簡(jiǎn)單易行的方法。排卵后體溫上升0.3～0.5℃。有排卵者的基礎(chǔ)體溫曲線呈雙相型，無(wú)排卵者基礎(chǔ)體溫始終處于較低水平，呈單相型。如黃體期短，提示黃體功能不足。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢。

　�、菰\斷性刮宮(診刮)——通過(guò)診刮達(dá)到止血及明確子宮內(nèi)膜病理診斷的目的。

　　⑥治療原則

　　無(wú)排卵性功血——止血、調(diào)整周期、促排卵。

　　絕經(jīng)過(guò)渡期——止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變。

　　排卵性功血——恢復(fù)其黃體功能。

　　急性大出血、子宮內(nèi)膜癌高危因素——刮宮術(shù)止血。

　�、咦o(hù)理措施

　　1)一般護(hù)理

　　食高蛋白、高維生素及含鐵量高的食物。

　　禁止盆浴，性生活。

　　2)大出血病人：絕對(duì)臥床休息，平臥位或仰臥位。

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