50歲以上高血壓患者是否都應(yīng)該使用阿司匹林(1)

　英國醫(yī)學(xué)雜志等對“50歲以上人群是否都應(yīng)該使用阿司匹林？”、“高血壓患者是否應(yīng)該使用阿司匹林？”等議題展開了討論，胡大一教授針對中國人群情況，從阿司匹林防治ICVD的療效、50歲以上人群是否應(yīng)該使用阿司匹林、高血壓患者是否應(yīng)該使用阿司匹林、阿司匹林與出血、50歲以上的中國高血壓患者是否應(yīng)該使用阿司匹林等全方位給予了詳細(xì)闡述。

　　隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，以及人口老齡化，高血壓已成為人類發(fā)病率最高的疾病之一。統(tǒng)計資料顯示，僅我國高血壓患者已高達(dá)1.6億。高血壓患者同時也是缺血性心血管�。↖CVD）的高危人群，我國資料顯示，高血壓人群ICVD發(fā)病率較血壓正常者高3~5倍，因此每天1片阿司匹林預(yù)防ICVD也是高血壓患者的主要治療手段之一。隨著內(nèi)科醫(yī)師健康研究、高血壓最適治療研究和女性健康研究的揭曉，英國醫(yī)學(xué)雜志等對“50歲以上人群是否都應(yīng)該使用阿司匹林？”、“高血壓患者是否應(yīng)該使用阿司匹林？”等議題展開了討論，就中國人而言，是否所有50歲以上高血壓患者都應(yīng)該使用阿司匹林呢？

　　一、阿司匹林防治ICVD的療效

　　阿司匹林對ICVD二級預(yù)防的療效已毋庸置疑，2002年抗栓試驗協(xié)作組薈萃分析287項隨機臨床對照研究，結(jié)果顯示抗血小板治療使嚴(yán)重血管事件減少1/4：其中非致死性心肌梗死減少1/3，非致死性卒中減少1/4，心血管死亡減少1/6.量效分析顯示阿司匹林長期使用最佳劑量為75~150mg/d，小于75mg/d療效與安慰劑無差異（P=NS）。2006年AHA/ACC指南據(jù)此除非有禁忌證，動脈粥樣硬化患者應(yīng)該終身服用阿司匹林75~162mg/d（IA）。

　　阿司匹林一級預(yù)防證據(jù)相對較少，迄今共有6項隨機臨床對照研究，2002年薈萃分析顯示：隨著患者冠心病風(fēng)險增加，使用阿司匹林獲益增加，而風(fēng)險不變（圖1），據(jù)此2006年AHA/ASA動脈粥樣硬化事件一級預(yù)防的指南建議：阿司匹林應(yīng)長期用于10年心血管事件危險≥6%~10%的人群，以防止首次心腦血管事件的發(fā)生（IA）。即一級預(yù)防不是所有人群都適用，需要權(quán)衡患者的獲益風(fēng)險，只有獲益超過風(fēng)險的人群才適合使用。

　　如何評價10年心血管疾病風(fēng)險？美國有Framingham評估量表，歐洲有SCORE評估量表。我國武陽豐等2003年發(fā)表國人ICVD風(fēng)險評估量表，需注意的是該量表由于未包括心絞痛，其預(yù)計值偏低（40歲以上人群10年絕對值低3%~5%）。臨床常用的簡易評價方法為：男性>40歲并有兩項或以上危險因素或>50歲并有1項或以上危險因素；女性>50歲并有兩項或以上危險因素或>60歲并有1項危險因素，其10年ICVD風(fēng)險多在6%~10%以上。危險因素包括：高血壓、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、吸煙和冠心病家族史（一級親屬男55歲，女65歲）。

　　上述危險因素中糖尿病為心血管疾病等危證，美國糖尿病學(xué)會2006指南2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75~162mg/d一級預(yù)防心腦血管疾�。ˋ）。危險因素包括：年齡>40歲，吸煙，肥胖，高血壓（>130/80mmHg），血脂異常，微量或明顯白蛋白尿，冠心病家族史。

　　二、50歲以上人群應(yīng)該使用阿司匹林嗎？

　　1989年發(fā)表的22071名美國內(nèi)科醫(yī)師自己參與的內(nèi)科醫(yī)師健康研究顯示，阿司匹林使健康男性首次心肌梗死發(fā)生率下降44%（P0.0001），亞組分析顯示與40~49歲年齡組相比，50歲以上所有年齡段受試者均顯著獲益（P=0.02）。2005年發(fā)表的49876名美國女性醫(yī)務(wù)工作者親自參與、歷時10年的女性健康研究顯示，阿司匹林使45歲以上健康女性（10年ICVD風(fēng)險僅2.3%）首次腦梗死發(fā)病率下降24%（P=0.009）。上述2個研究奠定了45~50歲以上人群大部分應(yīng)該使用阿司匹林的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，許多國外專家據(jù)此提出50歲以上絕大部分人群應(yīng)該使用阿司匹林并對此展開了討論。

　　我國“十五攻關(guān)”資料顯示，45~55歲年齡段10年ICVD風(fēng)險為1.64%（男）和3.88%（女），55~60年齡段則分別為4.24%和5.77%，如果考慮心絞痛風(fēng)險（+3%~4%），則絕大部分人群風(fēng)險已超過6%的指南標(biāo)準(zhǔn)（美國50~55年齡段平均風(fēng)險為8%），如無禁忌證，我國50歲以上人群同樣可能具有使用阿司匹林一級預(yù)防的指征。