50歲以上高血壓患者是否都應(yīng)該使用阿司匹林(2)

　　三、高血壓患者是否應(yīng)該使用阿司匹林？

　　18790例高血壓患者參與的HOT試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿司匹林使血壓控制良好（目標(biāo)舒張壓90mHg）的高血壓患者心血管事件降低15%（P=0.03），心肌梗死降低36%（P=0.002）。亞組分析表明肌酐增高（>1.3mg/dl）亞組和基線血壓較高的亞組（收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥107mmHg）獲益更加明顯，同時致命性出血和顱內(nèi)出血均無顯著增加（P=NS），但非致命胃腸道出血顯著增加（P0.001）。2005年女性健康研究同樣顯示高血壓亞組卒中和腦梗死下降更顯著，分別達(dá)24%（P=0.04）和27%（P=0.02）。

　　為了降低出血風(fēng)險，高血壓患者服用阿司匹林前的血壓控制非常重要。Meade等觀察了5499例患者，阿司匹林獲益主要來自血壓控制良好者（收縮壓145mmHg），血壓>145mmHg者獲益與風(fēng)險基本抵消。結(jié)合上述HOT結(jié)果，JNC7和ESC/ESH等指南阿司匹林應(yīng)用于血壓控制良好的50歲以上、冠心病風(fēng)險中度增高、或血肌酐中度增高、或基線血壓較高的高血壓患者。

　　四、阿司匹林與出血

　　一級預(yù)防6項(xiàng)試驗(yàn)薈萃分析顯示，小劑量阿司匹林不增加顱內(nèi)出血發(fā)生率（表1），每1萬例患者每年顱內(nèi)出血絕對值增加為-1.2~+2例。胃腸道出血增加（表2），每1000例患者治療1年增加0.4~1.7例，發(fā)生的絕對值較小，而致命性胃腸道出血與安慰劑比無差異。出血是所有抗血小板藥物的并發(fā)癥，2004年Victor等薈萃分析33萬例患者，結(jié)果顯示阿司匹林出血發(fā)生率隨劑量增加而增加，100mg/d以下劑量阿司匹林總出血發(fā)生率低于血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑和氯吡格雷，強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用小劑量（75~150mg/d）的重要性。

　　五、50歲以上的中國高血壓患者是否應(yīng)該使用阿司匹林？

　　我國50歲以上高血壓患者是否需要應(yīng)用阿司匹林？如果該患者有ICVD病史，則屬于二級預(yù)防范疇，只要無禁忌證且血壓控制良好，應(yīng)該使用阿司匹林。若為單純高血壓病，根據(jù)武陽豐等“十五攻關(guān)”評分表，可以推測50歲以上單純高血壓病人群（不伴其他危險因素）10年ICVD風(fēng)險（包括心絞痛，+4%）分別為>6.1%（男）和>5.8%（女），絕大部分達(dá)到指南6%標(biāo)準(zhǔn)（Framingham評分為9%，高于我國）。因此對于我國50歲以上高血壓患者，只要無禁忌證且血壓控制滿意，絕大部分男性應(yīng)該使用阿司匹林，而女性適用比例則略低于男性。需要指出的是高血壓患者合并其他危險因素的比例較高，如合并吸煙（尤其男性）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）>24、高血脂等的比例均分別在30%以上，此類患者風(fēng)險更高，使用阿司匹林指征更強(qiáng)。

　　即使50歲的高血壓病患者，如合并其他危險因素（吸煙、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等），其10年ICVD風(fēng)險仍可能高于6%，同樣需要考慮應(yīng)用阿司匹林。

　　六、小結(jié)

　　綜上所述，就二級預(yù)防而言，無禁忌證的動脈粥樣硬化疾病患者應(yīng)該長期使用75~150mg/d的阿司匹林。一級預(yù)防需綜合考慮獲益風(fēng)險比，如10年缺血性心血管病風(fēng)險≥6%~10%，且無禁忌證則應(yīng)考慮使用阿司匹林。針對我國50歲以上高血壓患者，如無禁忌證且血壓控制滿意，絕大部分患者應(yīng)該使用阿司匹林。

　　阿司匹林的另一優(yōu)勢體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)效益學(xué)，Marshall等研究顯示，使用阿司匹林治療避免1例心腦血管事件的綜合費(fèi)用為3500英鎊，而使用降壓藥物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例事件花費(fèi)分別為阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍。阿司匹林是人人都能負(fù)擔(dān)得起的藥物，作為一個發(fā)展中國家，如何指導(dǎo)患者合理使用這一價廉物美的藥物，是我們每位醫(yī)生肩負(fù)的責(zé)任。