急性閉塞性腦梗死介入溶栓術(shù)的護(hù)理

　　閉塞性腦梗死是因?yàn)樗ㄈ�或血液�?dòng)力學(xué)改變減少血運(yùn)而發(fā)生卒中，多與顱外段動(dòng)脈狹窄有關(guān)。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，發(fā)病12h內(nèi)，腦血管造影顯示，約90%病人可發(fā)現(xiàn)與癥狀相關(guān)的動(dòng)脈狹窄部位。介入溶栓再通技術(shù)，能夠縮短腦缺血的時(shí)間，最大限度地恢復(fù)腦的正常功能。徐州市第四人民醫(yī)院介入放射科于1997年引進(jìn)此項(xiàng)技術(shù)已為21例急性腦梗死患者實(shí)施了介入溶栓治療，再通率達(dá)95.2%.臨床分析此項(xiàng)高新技術(shù)成功實(shí)施，護(hù)理配合起到至關(guān)重要的作用。

　　1　臨床資料

　　1.1　一般資料

　　21例病人中男11例，女10例，年齡35～72歲，中位年齡60.5歲，發(fā)病時(shí)間均在6h以內(nèi)。臨床表現(xiàn)：深昏迷1例，淺昏迷伴失語、偏癱9例；意識(shí)清楚、言語不清、偏癱11例。CT提示有不同程度的腦梗塞，并排除了腦出血。溶栓后再通率為95.2%，殘余狹窄3例，術(shù)后發(fā)生腦出血2例。

　　1.2　溶栓機(jī)理與適應(yīng)證

　　1.2.1　纖維蛋白溶解酶是纖維蛋白溶解酶原在纖維酶原活化素，如尿激酶的作用下，形成的一種蛋白水解酶。它可使血栓中非溶性纖維蛋白裂解成可溶性纖維碎片，從而達(dá)到溶栓再通，恢復(fù)腦缺血組織血流供應(yīng)，改變相應(yīng)的神經(jīng)功能損害。

　　1.2.2　溶栓適應(yīng)證為①頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈顱內(nèi)段血栓形成或栓塞6h以內(nèi)；②動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后血栓形成或存在手術(shù)難以切除的活動(dòng)血塊；③導(dǎo)管插管技術(shù)中意外造成的血塊栓塞。

　　1.3　操作方法及溶栓藥物的使用

　　1.3.1　操作方法是經(jīng)皮行股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入腦動(dòng)脈，予腦血管造影，確定病變部位，然后經(jīng)導(dǎo)管局部注射溶栓劑尿激酶。

　　1.3.2　經(jīng)導(dǎo)管局部注射尿激酶，首次劑量為30～50萬U，溶于50ml0.9%鹽水中，微量泵1h內(nèi)輸入，觀察60min進(jìn)行造影。如果效果不顯，可酌情追加尿酶用量，2h尿激酶總量可至75萬U.此法導(dǎo)管超選精確，藥物直接作用于病灶，療效較全身用藥顯著，且全身副作用少。溶栓后給予全身適量肝素化。

　　2　護(hù)理要點(diǎn)

　　2.1　術(shù)前護(hù)理

　　2.1.1　術(shù)前護(hù)士必須掌握該病的發(fā)病原因、溶栓機(jī)理、手術(shù)方式、常見并發(fā)癥，做到心中有數(shù)。同時(shí)，對(duì)清醒的病人要講明手術(shù)的目的，操作方法及可能出現(xiàn)的感覺，使病人有心理準(zhǔn)備，消除顧慮，配合治療，并且要全面了解病人的病史，查看有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如肝、腎功能，血常規(guī)、出凝血時(shí)間等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并且做好護(hù)理記錄。

　　2.1.2　病人準(zhǔn)備①術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)，因術(shù)中將使用離子或非離子造影劑，以顯示腦動(dòng)脈閉塞情況。②術(shù)區(qū)備皮（腹股溝及會(huì)陰部）。③術(shù)前半小時(shí)留置導(dǎo)尿，以防因使用甘露醇等脫水藥物，尿量增加，膀胱充盈，病人難以堅(jiān)持影響手術(shù)操作，或尿液溢出污染術(shù)野。④取出口內(nèi)假牙，防止脫落誤入氣管引起窒息。⑤建立靜脈通道，在選擇血管時(shí)注意避開導(dǎo)管插入肢體。⑥術(shù)前肌注阿托品0.5mg、安定10mg，目的是減少唾液分泌，鎮(zhèn)靜促眠。

　　2.1.3　導(dǎo)管室準(zhǔn)備①導(dǎo)管材料：根據(jù)病人身體狀況選擇適合的無菌導(dǎo)管及附件。②根據(jù)碘過敏試驗(yàn)結(jié)果，準(zhǔn)備離子或非離子造影劑。若病人肝、腎功能差應(yīng)禁用離子造影劑，以防對(duì)腎臟進(jìn)一步損害。備溶栓劑尿激酶、肝素及14類搶救藥品。③備心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣，吸引器，除顫器，氣管插管用藥一套，以備應(yīng)急。

　　3　術(shù)中護(hù)理

　　3.1　體位

　　協(xié)助病人平臥于手術(shù)臺(tái)上，充分暴露經(jīng)皮穿刺部位。標(biāo)記足背動(dòng)脈，并在護(hù)理單上注明術(shù)前搏動(dòng)情況，如強(qiáng)、中、弱，以便術(shù)后對(duì)照。

　　3.2　制動(dòng)

　　術(shù)中制動(dòng)非常重要，因病人躁動(dòng)影響手術(shù)進(jìn)行，而此時(shí)又嚴(yán)禁使用鎮(zhèn)靜藥物，防止影響溶栓效果的觀察。本組曾有4例溶栓再通后出現(xiàn)不同程度躁動(dòng)。分析其原因，4例病人既往均有高血壓病史，溶栓再灌注后出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高而致躁動(dòng)，立即推注速尿40mg后躁動(dòng)減輕（此時(shí)禁用甘露醇脫水，因甘露醇有升壓作用）。為此我們采用了四肢彈力繃帶固定方法，較有效地控制了躁動(dòng)。

　　3.3　監(jiān)測生命體征

　　心電、呼吸、血壓監(jiān)護(hù)，密切注意生命體征變化及肌力，語言恢復(fù)情況。隨時(shí)記錄以便掌握動(dòng)態(tài)變化。曾有1例男性病人，37歲，溶栓再通后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。測BP：32/16kPa，HR160次/min，立即報(bào)告醫(yī)生，給予降壓處理使病人轉(zhuǎn)危為安。病情觀察是護(hù)士應(yīng)特別注意主動(dòng)性，因此時(shí)操作醫(yī)生把注意力都集中在治療及X線圖象上，不能很好地觀察病人。“

　　3.4　保持呼吸道通暢

　　術(shù)中及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物。尤其對(duì)于高齡病人，咳嗽反射差，溶栓時(shí)盡量將頭偏向一側(cè)，以防咳痰困難發(fā)生窒息。吸氧以低濃度，持續(xù)給氧為佳，目的改善腦缺氧狀態(tài)。

　　4　術(shù)后護(hù)理

　　4.1　注意穿刺口出血

　　因術(shù)中應(yīng)用尿激酶，術(shù)后需全身肝素化，故動(dòng)脈鞘需保留4～6h方可拔除。病人回病房后護(hù)士應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)有無出血情況，加強(qiáng)凝血機(jī)制及血生化的檢測。如全血凝血時(shí)間（ACT）動(dòng)態(tài)變化，以指導(dǎo)肝素及擴(kuò)血管藥物用量。確定拔管時(shí)間，正常ACT時(shí)間為80～120s.術(shù)后由于術(shù)中抗凝藥物作用ACT可達(dá)150s，提示藥物用量適當(dāng)。若ACT大于180s則提示有出血傾向，此時(shí)不能拔管。曾有1例女性病人35歲，在月經(jīng)期發(fā)生腦梗死，術(shù)后ACT大于190s，護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整抗凝藥物，同時(shí)延長拔管時(shí)間，避免了穿刺口出血。由于加強(qiáng)ACT的觀察，術(shù)后無一例發(fā)生穿刺點(diǎn)出血現(xiàn)象。

　　4.2　注意穿刺肢體動(dòng)脈搏動(dòng)及色澤

　　由于術(shù)后病人需平臥24h，拔管后穿刺點(diǎn)局部加壓包扎12h.穿刺肢體伸直，禁止蜷曲。故術(shù)后需嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚色澤情況，經(jīng)常詢問病人有無下肢疼痛現(xiàn)象。若術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯減弱和（或）下肢疼痛明顯，皮膚色澤發(fā)紺，提示有下肢栓塞可能。曾有1例男性病人，術(shù)后8h訴術(shù)側(cè)下肢隱痛。護(hù)士立即查看術(shù)側(cè)皮膚，發(fā)現(xiàn)輕度發(fā)紺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，臨床分析認(rèn)為，穿刺點(diǎn)加壓包扎過度導(dǎo)致動(dòng)脈血運(yùn)不良。迅速松開加壓包扎繃帶，癥狀很快消失。

　　4.3　并發(fā)癥的觀察

　　當(dāng)病人發(fā)生以下情況：“顱內(nèi)壓增高三主征”即頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，“兩慢一高”即：脈搏緩慢洪大，呼吸慢而深，血壓升高。言語不清，肢體再度出現(xiàn)活動(dòng)障礙等，提示并發(fā)腦出血可能，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，采取快速處理。我們觀察的病例中有2例術(shù)后約4h出現(xiàn)劇烈頭痛，躁動(dòng)、嘔吐，立即行頭顱CT檢查提示為腦出血。即刻進(jìn)行了開顱減壓治療，一個(gè)月后病人治愈出院。