點(diǎn)擊查看：2015年執(zhí)業(yè)護(hù)士《專業(yè)實(shí)務(wù)》精編強(qiáng)化講義匯總
燒傷病人的護(hù)理措施
1現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理
① 迅速消除致傷原因： 指導(dǎo)和協(xié)助傷者盡快脫離險(xiǎn)境。若被熱液等燙傷，應(yīng)立即脫去或剪開(kāi)浸濕的衣服;面積較小的四肢燒傷，可將肢體浸泡于冰水或涼水中，降低局部溫度，減輕疼痛和熱力的損害。對(duì)酸、堿等化學(xué)物質(zhì)燒傷，立即脫去或剪開(kāi)沾有酸、堿的衣服，以大量清水沖洗為首選措施，而且沖洗時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。但生石灰燒傷，應(yīng)先除去石灰粉粒，再用清水長(zhǎng)時(shí)間的沖洗，以避免石灰遇水產(chǎn)熱加重?fù)p傷。磷燒傷時(shí)立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時(shí)在水中拭去磷顆粒;不可將創(chuàng)面暴露在空氣中，避免剩余磷繼續(xù)燃燒;創(chuàng)面忌用油質(zhì)敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。
② 搶救生命： 去除致傷原因后，要配合醫(yī)師首先處理窒息、心臟停搏、大出血、開(kāi)放性氣胸等危急情況，搶救生命。對(duì)頭頸部燒傷或疑有呼吸道燒傷時(shí)，應(yīng)備齊氧氣及氣管切開(kāi)包等搶救用品，并保持口、鼻腔通暢。必要時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)師做氣管切開(kāi)手術(shù)。
�、� 預(yù)防休克： 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥，減輕或緩解疼痛，但合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡。傷后應(yīng)盡快補(bǔ)充液體，口渴者可口服淡鹽水，但不能飲用白開(kāi)水。中度以上燒傷需遠(yuǎn)途轉(zhuǎn)送者，須建立靜脈輸液通道，途中需持續(xù)輸液。
④ 保護(hù)創(chuàng)面： 根據(jù)燒傷創(chuàng)面大小，就地取材，用無(wú)菌敷料或現(xiàn)場(chǎng)最清潔的布類包裹創(chuàng)面，避免再污染和損傷。創(chuàng)面勿涂任何藥物等。
⑤ 快速轉(zhuǎn)送： 有休克者，爭(zhēng)取先抗休克，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送途中必須維持呼吸道通暢;轉(zhuǎn)送前和轉(zhuǎn)送中避免使用冬眠藥物和抑制呼吸的藥物。抬病人上下樓時(shí)，頭朝下方;用汽車(chē)轉(zhuǎn)送時(shí)，病人應(yīng)橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。詳細(xì)記錄處理內(nèi)容，以便于后續(xù)醫(yī)師的診治。
2靜脈補(bǔ)液的護(hù)理燒傷后2日內(nèi)的護(hù)理重點(diǎn)是遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，安排和調(diào)節(jié)補(bǔ)液的速度和液體種類，認(rèn)真細(xì)致觀察病情變化，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)修訂和完善補(bǔ)液計(jì)劃。
(1) 輕度燒傷： 可口服燒傷飲料，但每次口服量不要超過(guò)200ml，避免引起惡心、嘔吐等反應(yīng)。
(2) 中度以上燒傷： 遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)足血容量是休克期的首要護(hù)理措施。傷后應(yīng)迅速建立靜脈輸液通路，有時(shí)需多路輸液，必要時(shí)靜脈切開(kāi)插管輸液。
�、� 補(bǔ)液量估計(jì)： 我國(guó)目前常用的補(bǔ)液方案是按公式法估算，傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重(kg)×1.5ml(兒童1.8，嬰兒2.0)+2000ml(兒童約80ml/kg體重，嬰幼兒約100ml/kg體重)。其含義是燒傷后第1個(gè)24小時(shí)，每1%的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積，成人每千克體重需補(bǔ)給電解質(zhì)和膠體溶液總量1.5ml，再加日需量2000ml。電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比例一般為2∶1，特重度燒傷為1∶1，生理日需量用5%的葡萄糖溶液補(bǔ)充。
② 液體的種類與安排： 電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液，其次為0.9%氯化鈉鹽水。膠體常用血漿或全血，以血漿為主。緊急時(shí)也可選用血漿代用品。因?yàn)闊齻蟮?個(gè)8小時(shí)內(nèi)滲液最快，所以應(yīng)在首個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入膠、晶體液總量的1/2，其余分別在第2、第3個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入。日需量應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。補(bǔ)液的一般原則是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，膠、晶體溶液交替輸入，特別注意不能集中在一段時(shí)間內(nèi)輸入單一種類液體，如大量輸入水分，可引起水中毒。
�、� 調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)： 尿量，是反映組織器官灌流狀況的簡(jiǎn)便而有效指標(biāo)，對(duì)重度以上燒傷或外生殖器深度燒傷病人應(yīng)留置尿管，觀察尿量，注意有無(wú)血紅蛋白尿，一般要求成人每小時(shí)尿量30ml以上，小兒每千克體重每小時(shí)尿量不少于1ml;其他指標(biāo)包括血壓、脈搏、末梢循環(huán)情況、精神狀態(tài)、中心靜脈壓等，應(yīng)維持基本正常。
3創(chuàng)面的護(hù)理
(1) 清創(chuàng)的護(hù)理： 病人入院時(shí)，如全身情況允許，應(yīng)在良好的止痛和無(wú)菌條件下協(xié)助醫(yī)師盡早進(jìn)行簡(jiǎn)單性清創(chuàng)。對(duì)淺Ⅱ度小水皰可不予處理，大皰應(yīng)于底部剪破引流。水皰已破損、撕脫者，應(yīng)剪除皰皮。對(duì)于深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面的壞死表皮也須去除，以利于創(chuàng)面清潔與干燥。清創(chuàng)后應(yīng)注射TAT，及早使用抗生素。
(2) 包扎療法的護(hù)理： 對(duì)四肢淺度燒傷、病室條件較差或門(mén)診處理的小面積燒傷，宜采用包扎療法。此法便于護(hù)理和移動(dòng)病人，有利于保護(hù)創(chuàng)面，對(duì)病室環(huán)境要求較低。但包扎療法不利于觀察創(chuàng)面，細(xì)菌容易生長(zhǎng)繁殖，換藥時(shí)病人較痛苦，也不適用頭面頸、會(huì)陰等處創(chuàng)面處理。護(hù)理中，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師實(shí)施包扎療法，即經(jīng)清創(chuàng)處理后，創(chuàng)面上先敷幾層藥液紗布，其上再覆蓋2～3cm厚度、吸水性強(qiáng)的紗墊，用繃帶自肢體遠(yuǎn)端向近心端包扎，注意顯露指(趾)末端以觀察血液循環(huán)。包扎時(shí)注意用力均勻，松緊適宜。應(yīng)將患肢置于功能位置，指(趾)間應(yīng)用敷料隔開(kāi)，避免形成并指(趾)畸形。護(hù)理包括：
�、� 觀察肢端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和血運(yùn)情況，若發(fā)現(xiàn)指、趾末端皮膚發(fā)涼、青紫、麻木等情況，須立即放松繃帶。
② 抬高患肢。
�、� 注意保持肢體功能位置。
④ 保持敷料清潔干燥，如外層敷料被浸濕，須及時(shí)更換。
�、� 注意創(chuàng)面是否有感染，若發(fā)現(xiàn)敷料浸濕、有臭味，傷處疼痛加劇，伴有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等創(chuàng)面感染表現(xiàn)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)檢查創(chuàng)面;如膿液呈鮮綠色、有霉腥味，表明是銅綠假單胞菌感染，可改為暴露療法，傷口處更換下的污染敷料應(yīng)燒毀，防止院內(nèi)交互感染。
(3) 暴露療法的護(hù)理： 暴露療法的優(yōu)點(diǎn)是便于觀察創(chuàng)面變化，便于處理創(chuàng)面和外用藥物，不利于銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，節(jié)約敷料，也避免換藥帶來(lái)的痛苦。病房應(yīng)具備以下條件：
�、� 室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件。
�、� 恒定的溫、濕度，要求室溫保持在28～32℃，相對(duì)濕度以50%為宜。
③ 便于搶救治療。
護(hù)理要點(diǎn)：
�、� 保持床單清潔干燥。
�、� 促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂。
�、� 保護(hù)創(chuàng)面，為避免創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間受壓，應(yīng)經(jīng)常翻身。軀干環(huán)形燒傷應(yīng)使用翻身床，但昏迷、休克、心肺功能不全及應(yīng)用冬眠藥物者忌用翻身床。
(4) 去痂和植皮的護(hù)理： 深度燒傷創(chuàng)面自然愈合慢或難以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可導(dǎo)致各種畸形并引起功能障礙。因此Ⅲ度燒傷常需要采取切痂、削痂和植皮，應(yīng)做好植皮手術(shù)前后護(hù)理工作。
(5) 感染創(chuàng)面的處理： 感染創(chuàng)面應(yīng)用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織，痂下感染時(shí)應(yīng)剪去痂皮或壞死組織，以清潔和引流創(chuàng)面。加強(qiáng)換藥，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和膿液多少，決定每日換藥次數(shù)，根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥。
(6) 特殊部位燒傷護(hù)理：
① 呼吸道灼傷，床旁應(yīng)備急救物品，如氣管切開(kāi)包、吸痰器、氣管鏡等;保持呼吸道通暢，如行氣管切開(kāi)者，應(yīng)做好氣管造口護(hù)理;傷后5～7日后氣管壁的壞死組織開(kāi)始脫落，應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理;吸氧;觀察并積極預(yù)防肺部感染
。② 頭面頸部燒傷，病人多采用暴露療法，應(yīng)安置病人于半臥位，觀察有無(wú)呼吸道燒傷，必要時(shí)給予相應(yīng)的處理。做好五官護(hù)理及口腔護(hù)理。
③ 會(huì)陰部燒傷，保持局部干燥;避免大、小便污染，便后用生理鹽水或0.1%苯扎溴銨溶液清洗肛門(mén)、會(huì)陰部，保持創(chuàng)面及周?chē)那鍧崱?/P>
4防治感染的護(hù)理要保持燒傷創(chuàng)面無(wú)菌狀態(tài)是很困難的，只要有創(chuàng)面存在，隨時(shí)都有燒傷局部和全身性感染的危險(xiǎn)。
�、� 密切觀察病情變化： 觀察生命征、意識(shí)狀況變化、胃腸道反應(yīng)，注意是否存在膿毒癥的表現(xiàn)，意識(shí)改變常是其早期出現(xiàn)的癥狀。同時(shí)注意創(chuàng)面局部情況，若創(chuàng)面水腫、滲出液多、肉芽顏色轉(zhuǎn)暗、創(chuàng)緣下陷、創(chuàng)緣出現(xiàn)紅腫等炎癥表現(xiàn)，或上皮停止生長(zhǎng)，原來(lái)干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點(diǎn)等都是感染的征象。如創(chuàng)面出現(xiàn)紫黑色出血性壞死斑，是銅綠假單胞菌感染的征象。
② 正確處理創(chuàng)面： 協(xié)助醫(yī)師正確處理創(chuàng)面并做好相應(yīng)的護(hù)理工作。
③ 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素： 應(yīng)及時(shí)做好創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，以便選用有效抗生素。
�、� 做好消毒隔離工作： 病房用具應(yīng)專用;工作人員出入病室要更換隔離衣、口罩、鞋、帽;接觸病人前后要洗手，做好病房的終末消毒工作。
�、� 一般護(hù)理： 做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎(chǔ)護(hù)理工作。
5改善營(yíng)養(yǎng)狀況燒傷后病人蛋白質(zhì)丟失多，消耗增加，應(yīng)鼓勵(lì)其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、高熱量以及多種維生素。依據(jù)不同病情給予口服、鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)及身體功能的康復(fù)。對(duì)大面積燒傷病人，遵醫(yī)囑每日或隔日輸入適量血漿、全血或人體清蛋白，也可應(yīng)用免疫球蛋白等，以增強(qiáng)抵抗力。
6加強(qiáng)心理護(hù)理
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