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　　醫(yī)療與護理文件重要性

　　1.提供病人的信息資料醫(yī)療和護理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理的全過程，是最原始的文件記錄，方便醫(yī)務(wù)人員及時、動態(tài)地了解病人的全面信息，是診斷、治療、護理的重要參考依據(jù)，也保證了診療、護理工作的連續(xù)性和完整性，同時，加強了醫(yī)護間的合作及協(xié)調(diào)。

　　2.提供教學(xué)及科研的重要資料完整的醫(yī)療和護理文件是醫(yī)學(xué)和護理教學(xué)的重要教材，是開展科研工作的重要資料，可供學(xué)生進行個案分析、討論及進行回顧性研究。同時，完整的原始記錄，也為疾病調(diào)查、流行病學(xué)研究、傳染病的管理提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)資料，是衛(wèi)生行政機構(gòu)制定和實施政策的重要依據(jù)。

　　3.提供評價依據(jù)完整的醫(yī)療和護理文件可反映醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量，是醫(yī)院工作和科學(xué)管理水平的重要標志之一，也是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的體現(xiàn)。

　　4.提供法律的證明文件完整的醫(yī)療和護理文件具有重要的法律作用。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時，在調(diào)查處理的過程中，都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護人員有無法律責(zé)任。

　　護理文件書寫法

　　(一)體溫單：

　　1.體溫單記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡的時間，大便、出入液量、體重、特殊治療、藥物過敏等。

　　2.體溫單上各項目的記錄方法：

　　(1)眉欄用藍墨水或碳素墨水筆填寫。

　　(2)在40～42℃橫線之間：用紅色水筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，縱行填寫入院時間、手術(shù)、分娩時間、轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)科、出院時間、死亡時間。所填時間按24小時制記錄，且一律用中文書寫×?xí)r×分。

　　(3)體溫曲線的繪制：繪制體溫曲線用藍筆。

　　(4)脈搏曲線的繪制：繪制脈搏曲線用紅筆。

　　(5)呼吸記錄：呼吸次數(shù)用藍筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開;也可繪制呼吸曲線(呼吸用藍“●”表示)。

　　(6)底欄填寫用藍筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計量單位(體溫單前已注明)。

　　(二)醫(yī)囑單：

　　1.醫(yī)囑的內(nèi)容：包括開寫醫(yī)囑的日期、時間，病人的床號和姓名，醫(yī)生和護士簽名;護理常規(guī)、護理級別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗等。如藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間，手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)名稱、時間、麻醉種類、術(shù)前準備等。

　　2.醫(yī)囑的種類。

　　3.醫(yī)囑的處理。

　　4.注意事項。

　　(三)特別護理記錄單。

　　(四)病室報告。

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