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　　基礎評估程序

　　1.收集資料的目的

　�、贋樽龀稣_的護理診斷提供依據(jù)。

　�、谟欣趯ψo理效果進行客觀評價。

　�、蹫樽o理措施提供依據(jù)，達到因人施護的目的。

　�、転樽o理科研積累資料。

　　2.資料的分類

　�、僦饔^資料：病人的主訴，基本上包括病人的經歷、感覺，以及他所看到、聽到和想到的對于健康狀況的主觀感覺。如：疼痛、胸悶、頭暈、脹痛、瘙癢、麻木、軟弱無力等。

　　②客觀資料：護士通過望、觸、叩、聽、嗅等方法或借助醫(yī)療儀器檢查而獲得有關病人的癥狀和體征，如生命征、面色紫紺、皮膚出血點等。

　　3.資料的來源

　�、僮o理對象是資料的主要來源。

　�、谂c病人有關人員如親屬、朋友、同事。

　　③其他醫(yī)務人員提供。

　　④護理對象的個人醫(yī)療文件。

　�、萜渌麉⒖假Y料。

　　4.資料的內容

　�、俨∪说囊话阗Y料：如姓名、性別、年齡、職業(yè)等。

　�、谀壳敖】禒顩r：主要病情、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷。

　�、圻^去健康狀況：如患病史、藥敏史、家族史等。

　�、苌顮顩r及自理程度：可按基本需要和各系統(tǒng)逐項了解。如飲食、排泄、休息或睡眠、清潔衛(wèi)生等。

　�、葑o理體檢：主要項目有身高、體重、生命征、意識、瞳孔、皮膚、口腔粘膜、四肢活動、營養(yǎng)狀況及重要臟器的陽性體征等。

　�、扌睦砩鐣顩r：開朗或抑郁、多語或沉默;對疾病有無認識，對治療有無信心，對護理有什么要求;其他影響病人心理的因素，如家庭關系、經濟狀況等。

　　5.收集資料的方法

　�、儆^察：是指護士使用視、聽、觸、嗅等知覺全面了解病人身體和心理狀態(tài)。

　�、谧o理體檢：是護理評估中收集客觀資料的方法之一。護士通過視、觸、叩、聽等方法，按照身體各系統(tǒng)順序對病人進行全面的體格檢查。

　　③交談：交談是人與人之間交換意見、觀點、情況或感情的過程。應安排合適的環(huán)境;說明交談的目的及需要的時間;引導病人抓住交談主題。

　　6.資料的組織和記錄

　�、偈占馁Y料需及時記錄。

　　②記錄的主觀資料應盡量用病人的原話。

　�、劭陀^資料的記錄要應用醫(yī)學術語。

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