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　　醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫

　　● 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求包括及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、簡明扼要和清晰。

　　● 口腔溫度以藍(lán)“●”表示;腋下溫度以藍(lán)“×”表示;直腸溫度以藍(lán)“〇”表示;以藍(lán)線相連。

　　● 脈搏以紅“●”表示;心率以紅“〇”表示;相鄰符號用紅線相連。

　　● 脈搏短絀時，需同時繪制心率和脈率，并在心率與脈率曲線之間以紅筆畫直線涂滿。

　　● 大便失禁記為灌腸用“E”符號，以分?jǐn)?shù)表示，如灌腸后大便3次記為3/E，兩次灌腸后大便3次用3/2E表示。自行排便一次，灌腸之后排便2次，記為1 2/E。

　　● 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。

　　● 臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次。

　　● 長期備用醫(yī)囑(prn)：有效時間在24小時以上，需要時執(zhí)行并需注明間隔時間，醫(yī)生注明停止時間方失效。

　　● 臨時備用醫(yī)囑(sos)：在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行即失效。

　　● 在手術(shù)過程中或搶救時，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。醫(yī)生應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　● 病室報(bào)告書寫順序：按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐項(xiàng)書寫。

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