一、目的

　　1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決臨床現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題。

　　2、能建立護(hù)士分層管理機(jī)制，起到傳、幫、帶的作用，形成責(zé)任護(hù)士-高級(jí)責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)質(zhì)量保證體系。

　　3、以病人為中心，應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)椴∪丝祻?fù)提供最佳途徑。

　　4、護(hù)理查房能有效解決病人的護(hù)理問(wèn)題、提升專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵;建立護(hù)士教育、培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制;是一個(gè)提供護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用專(zhuān)科知識(shí)與技能的平臺(tái);

　　二、查房的方式與手段

　　詢(xún)問(wèn)病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽(tīng)下級(jí)護(hù)士匯報(bào)，檢查各種登記本等;

　　三、查房頻次

　　每周查房1-2次。

　　四、查房對(duì)象

　　針對(duì)性選擇，根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要解決的突出問(wèn)題決定查房?jī)?nèi)容和重點(diǎn)。

　　五、參加人員

　　護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士(責(zé)任護(hù)士)、白班各層級(jí)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生等。

　　六、查房隊(duì)列

　　1、進(jìn)入及推出病房順序：護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士、各層級(jí)護(hù)士按高至低順序、護(hù)生等

　　2、床邊站位順序：護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士站在患者右側(cè)靠近床頭處，管床護(hù)士(報(bào)告病情者)站在患者左側(cè)靠近床頭處，其余護(hù)士按高至低級(jí)站于責(zé)任護(hù)士周?chē)?/P>

　　七、查房前準(zhǔn)備

　　1、查房物品準(zhǔn)備：查房病例，手消毒液，基本用物(血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、壓舌板、手電筒等)，專(zhuān)科用物。

　　2、病人準(zhǔn)備：告知患者以及其家屬查房的目的以取得配合，限制陪護(hù)，保持環(huán)境安靜。

　　3、查房護(hù)士準(zhǔn)備：熟悉病情，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。

　　八、具體做法

　　1、責(zé)任護(hù)士：監(jiān)護(hù)4床，某XX ，現(xiàn)在感覺(jué)好些嗎?我是你的責(zé)任護(hù)士，有什么需求要幫忙?我們盡量滿(mǎn)足，今天護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)我們一起來(lái)進(jìn)行護(hù)理查房，看看對(duì)你的病情還需要如何改進(jìn)提高，促進(jìn)你早日康復(fù)，同時(shí)也希望得到你的配合。

　　患者，女性，40歲，入院診斷：1、右側(cè)外囊腦出血。2、高血壓病三級(jí)�；颊咭蛲话l(fā)頭暈、左側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)而于####年#月#日12：50時(shí)平車(chē)急診入院。入院是患者神志呈嗜睡狀態(tài)，體溫37度，脈搏98次/分，血壓202/128mmHg，呼吸20次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm ，對(duì)光反射存在，右側(cè)輕度面癱。

　　頭顱CT 檢查示：右側(cè)外囊腦出血。入院即開(kāi)靜脈通路，靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg ，每分鐘10滴，告病重，予輸液、止血、脫水治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，導(dǎo)尿，抽血配血。

　　于02：10送手術(shù)室在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)，于06：30術(shù)畢平車(chē)返病房，未清醒，頭部留置一條引流管，引出血性液。

　　今天是術(shù)后第一天，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm ，對(duì)光反射存在，右側(cè)輕度面癱，左側(cè)偏癱，持續(xù)靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg ，每分鐘10-20滴，血壓控制在140-170/100/110mmHg，準(zhǔn)時(shí)及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，做好基礎(chǔ)護(hù)理，全身受壓皮膚完好。

　　現(xiàn)在主要的護(hù)理診斷：

　　(1)有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高(腦出血、腦水腫)有關(guān)。

　　(2)保持引流管有效性：與放置的位置有關(guān)。

　　(3)自理缺陷：與腦損傷有關(guān)。

　　(4)知識(shí)缺乏：與患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)有關(guān)。針對(duì)以上護(hù)理診斷提出以下護(hù)理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床頭15-30度，心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，嚴(yán)格按頭

　　部引流管常規(guī)護(hù)理，及時(shí)跟蹤各項(xiàng)檢查報(bào)告情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。匯報(bào)病情到此結(jié)束，請(qǐng)高級(jí)責(zé)任護(hù)士做指導(dǎo)。

　　2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士：好的，監(jiān)護(hù)4床，某XX ，現(xiàn)在給你量體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)情況。通過(guò)閱讀病例，體格檢查，以及剛才責(zé)任護(hù)士詳細(xì)的介紹病情，及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理措施，我不再重復(fù)，現(xiàn)在我們一起復(fù)習(xí)一些知識(shí)，術(shù)后腦水腫高峰期是24-72小時(shí)，密切觀(guān)察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)情況。

　　及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高三主癥(頭痛、嘔吐、視乳頭水腫)，急性期可有血壓升高，心率減慢，呼吸深慢等癥狀。這樣對(duì)恢復(fù)不利，如病情早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，譬如：瞳孔的觀(guān)察，瞳孔受壓后一般先縮小，如壓力不解除或越來(lái)越大，超過(guò)代償能力，瞳孔就擴(kuò)大了。

　　所以密切觀(guān)察病情很重要。X 照片顯示：左肩關(guān)節(jié)骨折，注意翻身。請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)講話(huà)。

　　3、護(hù)士長(zhǎng)：通過(guò)閱讀最近資料都知道，癱瘓患者早期進(jìn)行功能鍛煉有利于功能恢復(fù)。今天開(kāi)始我們要指導(dǎo)患者做功能鍛煉。

　　這次查房很詳細(xì)，又有重點(diǎn)之分，但下級(jí)護(hù)士不積極提問(wèn)題，有問(wèn)題可以提出來(lái)，我們大家一起探討，共同學(xué)習(xí)進(jìn)步，這也可以提高我們的業(yè)務(wù)水平，也是我們護(hù)理查房的目的。責(zé)任護(hù)士要在護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄護(hù)理查房。查房結(jié)束，謝謝大家配合。

　　九、查房記錄

　　管床責(zé)任護(hù)士將查房提出的客觀(guān)情況記錄于護(hù)理記錄單中, 并注明“護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)(高級(jí)責(zé)任護(hù)士)XXX 查房”。如需邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科護(hù)士會(huì)診, 要記錄“請(qǐng)××專(zhuān)科的護(hù)士會(huì)診”。會(huì)診后要記錄“××專(zhuān)科的護(hù)士××的會(huì)診意見(jiàn)”。