護理文書是記錄臨床護理工作的重要依據(jù)，是醫(yī)療文件的重要的補充，具有一定的法律作用。但臨床護士受到學(xué)歷、法律意識、責(zé)任心、重視度等方面的影響，文書書寫水平參差不齊，削弱護理病歷的法律作用，可能以后會引發(fā)醫(yī)療護理糾紛，為醫(yī)學(xué)文件埋下隱患，下面我們就來分析一下。

　　護理文書中存在的主要問題

　　01/缺乏規(guī)范性

　　未采用醫(yī)學(xué)術(shù)語：如血壓偏低、一般情況尚可、病情平穩(wěn)、稍有好轉(zhuǎn)、胃納可、精神面貌可等等。

　　未正確使用標點符號：個別護士整個書寫過程都是采用逗號。

　　語句不順：個別護士可能是因為語文水平的限制，導(dǎo)致通篇不順甚至白話較多，且表達欠妥，缺乏邏輯性。

　　簽名不規(guī)范：簽名不全，潦草難以辨認，有錯別字、簡化字等不規(guī)范的字體。

　　02/重點內(nèi)容記錄不全

　　動態(tài)反映患者的病情變化是護理文書的重要要求。臨床中有的患者整個住院期間，護士只是簡單的記錄了患者的一般情況以及生命體征，沒有記錄護理措施實施后的效果。如慢性阻塞性肺疾病患者在入院就診后低流量吸氧，卻沒有監(jiān)測患者的血氧飽和度以及各項生命體征，也沒有觀察患者的病情，評價治療效果。

　　03/醫(yī)護記錄不一致性

　　醫(yī)護記錄不一樣是比較常見的問題，尤其是入院評估、,患者主訴、入院時間、某些臨床癥狀以及體征的描述方面。在臨床搶救時，也常常會出現(xiàn)醫(yī)護記錄時間存在很大區(qū)別。

　　04/特殊治療，檢查前后記錄不全

　　沒有完整的記錄各種特殊治療和特殊檢查前后注意事項以和護理內(nèi)容。如腸鏡檢查之前的腸道準備，檢查前1天的飲食要求，什么時候禁食，什么時候禁水等，都沒有在護理文書上顯示。

　　05/文書潦草，經(jīng)常涂改，刮擦

　　由于護理工作瑣碎和忙碌，出現(xiàn)錯字和錯句不可避免，但修改必須符合法律要求，原字跡必須可辨 。護士字跡潦草在檢查中最為常見，應(yīng)引起足夠的重視。

　　06/患方簽字手續(xù)欠缺

　　患者拒測生命體征、危重患者要求回家，患者及家屬貴重物品丟失，危重病患者私自離開病房，均應(yīng)要求患者及家屬簽字，告知厲害關(guān)系。否則，空口無憑的告知意味著未做 ,一旦患者有不良后果，患者或家屬可能會否認自己的不配合醫(yī)療護理行為，給舉證帶來被動。

　　07/非注冊護士簽名無上級護士簽字

　　實習(xí)生或未取得護士執(zhí)業(yè)資格證的護士書寫的護理記錄需帶教教師進行修改簽名。無執(zhí)業(yè)護士資格的人不能單獨簽名，一旦出現(xiàn)糾紛,根據(jù)《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第十九條：未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊者,不得從事護士工作”的規(guī)定,當事人及其帶教教師可能受到嚴厲的處罰。

　　對策：

　　01/加強管理，環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控相結(jié)合

　　制定合理的規(guī)章制度和考核機制，明確工作要求。護士長在實際工作中，加強指導(dǎo)，合理安排人員，加強環(huán)節(jié)和終末護理文書的監(jiān)督，不定期抽查以及定期自查護理文書書寫情況，一旦發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時督促護士整改，及時糾正。

　　02/定期組織書寫培訓(xùn)

　　應(yīng)加強護理文書書寫的基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，尤其是護理骨干人員以及護士長，詳細講解護理文書書寫的原則、要求以及內(nèi)容等,而且應(yīng)該制作一份規(guī)范、標準的護理文書樣板以供護理人員參考。

　　03/提高法律意識

　　應(yīng)定期組織護士學(xué)習(xí)護理安全管理以及《醫(yī)療事故處理條例》、《護士法》、《護理文書書寫規(guī)范及管理要求》、《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)的法律法規(guī)知識，使護士能夠明確實際工作中可能存在的法律問題,學(xué)會通過法律渠道維護自身的合法權(quán)益。

　　04/加強語音功基本訓(xùn)練，多翻看醫(yī)生書寫的病歷

　　建立圖書室，提供豐富的專業(yè)書籍供護士學(xué)習(xí)使用。書寫文書時多向醫(yī)生請教，或者要查看醫(yī)生病歷，避免前后矛盾或者不一致。

　　05/做你所寫，寫你所做

　　寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足，使護理記錄能更加完整、規(guī)范，達到證據(jù)化，與醫(yī)療文件同步。

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