婦產(chǎn)科主治醫(yī)師輔導：胎兒窘迫
胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧危機胎兒健康和生命者，多發(fā)生在臨產(chǎn)后，偶可見于妊娠晚期。
一、病因
1. 母體因素
2. 胎盤臍帶因素
二、臨床表現(xiàn)
（1）急性胎兒窘迫
主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素（如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結(jié)）、胎盤早剝、宮縮強且持續(xù)時間長及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。
①胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的重要標志。
1）胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。
2）胎心率＜120次/分 尤其是＜100次/分，為胎兒危險征。
②羊水胎糞污染：胎兒缺氧，興奮迷走神經(jīng)，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色、混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。未破膜經(jīng)羊膜鏡窺視，透過胎膜了解羊水性狀。
羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，應密切監(jiān)測胎心，不一定是胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染，應及早結(jié)束分娩。羊水輕度污染，胎心率＜120次，仍應診斷為胎兒窘迫。
③胎動：急性胎兒窘迫初期，表現(xiàn)為胎動過頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，直至消失。
④酸中毒：破膜后，進行胎兒頭皮血血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標有血pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg。
(2)慢性胎兒窘迫
主要發(fā)生在妊娠晚期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤功能減退是主要原因。
①胎盤功能檢查：測尿雌激素/肌酐比值并動態(tài)連續(xù)觀察，＜10提示胎盤功能減退。
②無應激試驗：胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率＜3次/分，提示存在胎兒窘迫。
③B超檢測：可進行生物物理評分，了解胎兒宮內(nèi)情況。
④胎動計數(shù)：胎動減少是胎兒窘迫的重要指標，每日監(jiān)測胎動能預知胎兒安危。胎動消失后，胎心在24小時內(nèi)消失，胎動過頻是胎動消失的前驅(qū)癥狀，應予重視。
⑤羊膜鏡檢查：見羊水混濁呈綠色至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。
三、 處理
（1）急性胎兒窘迫
1）終止妊娠指征
①胎心率低于120次∕分或高于160次∕分，伴有羊水Ⅱ、Ⅲ度感染;②羊水Ⅲ度污染，B超顯示羊水池＜2cm；③持續(xù)胎心率緩慢達100次∕分以下；④胎心監(jiān)護反復出現(xiàn)晚期減速或出現(xiàn)重度可變減速，胎心率60次∕分以下持續(xù)60秒以上⑤胎心圖基線變異消失伴晚期減速；⑥胎兒頭皮血PH＜7.20者。
2）宮口開全，胎先露已達坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。
3）宮口尚未開全，胎兒窘迫不嚴重，吸氧（面罩供氧），同時囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎�，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無效，應立即剖宮產(chǎn)。
（2）慢性胎兒窘迫
應針對病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。
①定期作產(chǎn)前檢查者，估計胎兒情況尚可，應囑孕婦多取側(cè)臥位休息，爭取胎盤供血改善，延長孕周數(shù)。
②情況難以改善，接近足月妊娠，估計在娩出后胎兒自下而上機會極大，為減少宮縮對胎兒的影響，可行剖宮產(chǎn)。
③距離足月妊娠越遠，胎兒娩出后自下而上可能性越小，將情況向家屬說明，保守治療延長孕周。由于胎兒胎盤功能不佳，胎兒發(fā)育受影響，預后較差。
1）胎兒窘迫病因中的胎盤因素包括
A.胎盤發(fā)育障礙
B. 胎盤形狀異常
C. 胎盤感染
D. Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝
E. 中央性前置胎盤
【題目答案】ABCDE
解析： 胎盤功能低下:如過期妊娠、胎盤發(fā)育障礙、胎盤形狀異常、胎盤感染、胎盤早剝、嚴重的前置胎盤。
2）急性胎兒窘迫時盡快終止妊娠指征的項目包括
A.胎心率低于120bpm或高于160bpm，伴羊水Ⅱ～Ⅲ度胎糞污染
B.羊水Ⅲ度污染，B超顯示最大羊水池2cm
C.胎心率基線變異消失，伴晚期減速
D.胎動14次／12小時
E.E／C為12
【題目答案】ABC
解析：終止妊娠指征
①胎心率低于120次∕分或高于160次∕分，伴有羊水Ⅱ、Ⅲ度感染;②羊水Ⅲ度污染，B超顯示羊水池＜2cm；③持續(xù)胎心率緩慢達100次∕分以下；④胎心監(jiān)護反復出現(xiàn)晚期減速或出現(xiàn)重度可變減速，胎心率60次∕分以下持續(xù)60秒以上⑤胎心圖基線變異消失伴晚期減速；⑥胎兒頭皮血PH＜7.20者。
