2013婦產(chǎn)科主治醫(yī)師之婦科病史及檢查復(fù)習(xí)筆記(1)

　　病史和體格檢查是診斷疾病的主要依據(jù)。婦科病史有不同于其他各科的某些特點(diǎn)，盆腔檢查更是婦科所特有的檢查方法，放在寫作婦科病歷時(shí)，首先應(yīng)熟悉有關(guān)婦科病史的采集方法，并通過不斷實(shí)踐，逐步掌握盆腔檢查技術(shù)。本章除介紹婦科病史的采集和盆腔檢查方法外，還重點(diǎn)列舉婦科臨床常見癥狀及其鑒別要點(diǎn)。

　　第一節(jié)婦科病史

　　(一)病史采集方法

　　疾病的正確診斷往往取決于患者提供的病史是否完整、準(zhǔn)確。困此，醫(yī)務(wù)人員不僅要熟悉有關(guān)疾病的基本知識，還應(yīng)掌握采集病史的基本方法。采集病史時(shí)，應(yīng)態(tài)度和藹、語言親切。耐心細(xì)致地詢問病情，必要時(shí)加以啟發(fā)，但應(yīng)避免暗示和主觀臆測。對危急患者在初步了解病情后，應(yīng)即行搶救，以免貽誤治療。外院轉(zhuǎn)診者，應(yīng)索闋病情介紹作為重要參考資料。對不能親自口述的危重患者，可詢問最了解其病情的家屬或親友。偶有患者因難言之隱，故意否認(rèn)與性生活有關(guān)的關(guān)鍵情節(jié)。此時(shí)既不可盲目信任其陳述，也不宜反復(fù)追問，而應(yīng)通過婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大變軟.或待屎、血HcG測定結(jié)果為陽性后，再單獨(dú)作補(bǔ)充詢問，當(dāng)不難了解真象。

　　I二1病史內(nèi)窖

　　1.一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、民族、住址、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者。若非患者陳述，應(yīng)注明陳述者與患者的關(guān)系。外語學(xué)習(xí)網(wǎng)

　　2.主訴應(yīng)簡單明確地列舉主要癥狀和病程。要求通過主訴初步估計(jì)疾病的大致范圍。婦科臨床常見癥狀有外陰瘙癢、陰道出血、白帶增多、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊以及不孕等。若患者有停經(jīng)、陰道出血及腹痛三種主要癥狀，則還應(yīng)按其發(fā)生時(shí)間的順序?qū)⒅髟V書寫為：停經(jīng)x×日后，陰道出血×日，腹痛×日。若患者無任何自覺不適。僅系婦科普查時(shí)發(fā)現(xiàn)早期子宮頸癌，主訴應(yīng)據(jù)實(shí)寫為：普查發(fā)現(xiàn)“子宮頸癌”×日。

　　3.現(xiàn)病史為病史的主要組成部分，應(yīng)詳加記述。現(xiàn)病史包括從最早發(fā)病起至此次住院時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療的全過程。一般應(yīng)以主訴癥狀為核心，按時(shí)間先后依次描述。首先問明有無發(fā)病誘因，發(fā)病的具體時(shí)間和起病緩急，主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度;然后了解病情的發(fā)展與演變，是持續(xù)性抑或間歇性，是進(jìn)行性加劇抑或逐漸緩解，發(fā)病后的診斷及治療經(jīng)過、治療效果及副反應(yīng)等。除主要癥狀外，還要詳細(xì)詢問有無伴隨癥狀及其出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)和演變過程，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。此外，對患者的一般情況，如食欲、大小

　　一264—便、體重變化以及有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，均應(yīng)問明并予記錄。對有鑒別意義的有關(guān)癥狀，即使為陰性也應(yīng)寫人現(xiàn)病史中。

　　4.月經(jīng)史初潮年齡，月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間。如14歲韌潮，每28—30日來月經(jīng)，每次持續(xù)5日.可簡寫為14磊-!面;每次經(jīng)量多少(可問每日更換衛(wèi)生巾次數(shù))，有無血塊，經(jīng)前有無不適(如乳房脹痛、水腫、精神抑郁或易激動(dòng)等)，有無痛經(jīng)及疼痛部位、性質(zhì)、程度以及痛經(jīng)起始和消失時(shí)間。常規(guī)詢問束次月經(jīng)日期(呻)及其經(jīng)量和持續(xù)時(shí)間，若其流血情況不同于以往正常月經(jīng)時(shí)，還應(yīng)問明再前次月經(jīng)日期(PMP)。絕經(jīng)后患者應(yīng)詢問絕經(jīng)年齡。絕經(jīng)后有無陰道出血、白帶增多或其他不適。

　　5.婚育史婚次及每次結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚(直系血親及三代旁系血親)，男方健康狀況.有無冶游史、性病史以及雙方同居情況等。足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)3次.無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女2人，可簡寫為3-0.1_2.或僅用孕。產(chǎn)3(G4b)表示。分娩方式，有無難產(chǎn)史，新生兒出生情況，產(chǎn)后有無大量出血或感染史。自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)情況。末次分娩或流產(chǎn)日期。采用何種計(jì)劃生育措施及其效果。

　　6.過去史以往健康情況.曾患何種疾病，特別是婦科疾病、肺結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病以及腹部手術(shù)史等。為防止遺漏，可按全身各系統(tǒng)依次詢問。此外。還應(yīng)詢問有無藥物過敏史.并注明對何種藥物過敏。

　　7.個(gè)人史生恬和居住情況，出生地和曾居留地區(qū)。有無煙、酒等嗜好。

　　8.家族史父母、兄弟、蚌妹及子女健康狀況。家族成員中有無遺傳性疾病(如血友病、白化病等j、可能與遺傳有關(guān)的疾病(如糖尿病、高血壓、癌腫等)以及傳染病(如結(jié)核等)。