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妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)

　　1.瘙癢

　　幾乎所有患者首發(fā)癥狀為孕晚期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，約80%患者在30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥狀平均約3周，亦有達數(shù)月者，于分娩后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)迅速緩解、消失。

　　2.其他癥狀

　　嚴重瘙癢時引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退等。

　　3.體征

　　四肢皮膚可見抓痕;10%～15%患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的檢查及治療

　　妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥檢查

　　1.血清膽酸(膽汁酸)測定

　　是診斷ICP最有價值的方法，也是ICP最主要的特異性證據(jù)。膽汁中的膽酸主要是甘膽酸(CG)及�；撬�，其比值為3:1，測定孕婦血清甘膽酸是早期診斷ICP最敏感方法，對判斷病情嚴重程度和及時監(jiān)護、處理，均有參考價值。

　　2.肝功能測定

　　大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕至中度升高，為正常水平的2～10倍，ALT較AST更敏感;部分患者血清膽紅素輕—中度升高。

　　3.病理檢查

　　產(chǎn)后胎盤病理檢查可見胎盤及羊膜均呈不同程度黃色和灰色斑塊，絨毛膜板和羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫、間隙狹窄;ICP患者肝組織活檢見肝細胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細膽管擴張合并微絨毛水腫或消失。

　　妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療

　　治療目的是緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，重點是胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施。

　　1.一般處理

　　適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤血流量，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量合劑，既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功能、血膽酸、膽紅素。

　　2.藥物治療

　　能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善的藥物有：

　　(1)腺苷蛋氨酸 治療ICP的首選藥物。該藥可防止雌激素升高所引起的膽汁淤積，保護雌激素敏感者的肝臟。臨床中可改善ICP的癥狀，延緩病情進一步的發(fā)展。

　　(2)熊去氧膽酸 服用后抑制腸道對疏水性膽酸重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境，從而延長胎齡。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均可明顯改善。

　　(3)地塞米松 可誘導(dǎo)酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積;能促進胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征;可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。

　　(4)苯巴比妥 此藥可誘導(dǎo)酶活性和產(chǎn)生細胞素P450，從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀。

　　3.產(chǎn)科處理

　　(1)產(chǎn)前監(jiān)護 從孕34周開始每周行無刺激胎心監(jiān)護(NST)試驗，必要時行胎兒生物物理評分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。NST、基線胎心率變異消失可作為預(yù)測ICP胎兒缺氧的指標(biāo)。每日數(shù)胎動，若12小時內(nèi)胎動少于10次，應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)窘迫。定期超聲檢查，注意有無羊水過少。

　　(2)適時終止妊娠 孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達36周、無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時終止妊娠。應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。

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