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生殖器結(jié)核
一、概念
生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個(gè)局部表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核。
二、傳染途徑
以血行傳播最多見，上行感染者被認(rèn)為罕見。青春期正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播，使生殖器受累，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，原發(fā)病灶已痊愈。
三、病理
1.輸卵管結(jié)核 約占女性生殖器結(jié)核的85%～95%，多為雙側(cè)性，外觀可有不同的表現(xiàn)：少數(shù)在其漿膜面可見粟粒結(jié)節(jié)，有時(shí)盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結(jié)節(jié)，或并發(fā)腹水型結(jié)核性腹膜炎;有的輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如煙斗嘴狀，管腔內(nèi)有時(shí)露出于酪樣物質(zhì)，有時(shí)傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì);有的輸卵管增粗，管壁內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié);有的輸卵管僵直變粗，峽部有多個(gè)結(jié)節(jié)隆起。在輸卵管管腔內(nèi)見到干酪樣物質(zhì)。
2.子宮內(nèi)膜結(jié)核常由輸卵管結(jié)核蔓延而來。早期由于子宮內(nèi)膜炎癥，充血水腫明顯，月經(jīng)量過多;晚期由于子宮內(nèi)膜受到不同程度的破壞，最后代以瘢痕組織，可使官腔粘連變形、縮小，會(huì)使月經(jīng)量過少。
3.宮頸結(jié)核 較少見，常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播而至。病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生成為潰瘍，此時(shí)外觀不易與宮頸癌區(qū)別。
4.卵巢結(jié)核 亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少見。但由血循環(huán)傳播的感染，則可在卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。
5.盆腔腹膜結(jié)核 盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。分兩型，滲出型腹膜炎以滲出為主，在腹膜上散在無數(shù)大小不等的灰黃色結(jié)節(jié)，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚于盆腔，有時(shí)因粘連可形成多個(gè)包裹性囊腫;粘連型腹膜炎以粘連為主，特點(diǎn)為腹膜增厚，與鄰近臟器之間發(fā)生緊密粘連，粘連間的組織常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管。
四、臨床特點(diǎn)
1.月經(jīng)失調(diào) 早期可有月經(jīng)過多，晚期可出現(xiàn)月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。
2.下腹墜痛 由鹽腔炎癥和粘連引起，經(jīng)期腹痛加重。
3.全身癥狀 若為活動(dòng)期，可有結(jié)核病的一般癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等，有時(shí)僅有經(jīng)期發(fā)熱。
4.不孕 由于輸卵管管腔阻塞、輸卵管周圍粘連及粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動(dòng)受限，喪失其運(yùn)輸功能，可引起不孕。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。
五、診斷
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較多患者因不孕行診斷性刮宮才發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜結(jié)核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴(yán)重患者若有腹膜結(jié)核，檢查時(shí)腹部有柔韌感或腹水征陽性，形成包裹性積液時(shí)，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動(dòng)，表面因有腸管粘連，叩診為鼓音。子宮活動(dòng)亦受限。若附件受累，在子宮兩側(cè)可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬、表面不平、呈結(jié)節(jié)或乳頭狀突起。
2.輔助診斷方法
(1)子宮內(nèi)膜病理檢查：于經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮12小時(shí)內(nèi)作刮宮術(shù)。注意刮取子宮兩角部?jī)?nèi)膜送病檢，如找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)即可確診。
(2)X線檢查：①胸部及腹部X線拍片;②子宮輸卵管碘油造影可見輸卵管有典型串珠狀或僵直改變;子宮腔邊緣呈鋸齒狀等。③在子宮、卵巢及盆淋巴處可見鈣化灶。
(3)腹腔鏡檢查：可在腹腔鏡下見到典型的卵管串珠樣改變、輸卵管僵直變粗，峽部有多個(gè)結(jié)節(jié)隆起。少數(shù)病例在輸卵管管腔口見到干酪樣物質(zhì)。另盆腹腔可粘連，應(yīng)取腹腔液作結(jié)核菌培養(yǎng)或在病變處作活檢。
(4)結(jié)核菌培養(yǎng)：急性活動(dòng)期細(xì)菌培養(yǎng)陽性率可略高。
3.鑒別診斷應(yīng)與非特異性慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、宮頸癌作鑒別。
六、治療
1.支持療法急性患者至少休息3個(gè)月，慢性患者可從事部分工作與學(xué)習(xí)，但應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，勞逸結(jié)合，適當(dāng)體育鍛煉。
2.抗結(jié)核藥物治療該項(xiàng)治療的有效率為90%。
(1)藥物治療的原則：是早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。
采用的藥物：利福平，每日450～600mg，飯前l(fā)小時(shí)空腹頓服便于吸收;異煙肼，口服300mg，頓服;鏈霉素，肌肉注射，0.75g，每日一次;乙胺丁醇，每日0.75～1g;毗嗪酰胺，每次0.5g，一日三次。聯(lián)合應(yīng)用可將療程縮短為6～9個(gè)月。
(2)治療方案：①利福平、異煙肼聯(lián)合應(yīng)用9個(gè)月;②利福平、異煙肼、乙胺丁醇三種藥聯(lián)合應(yīng)用6個(gè)月;③利福平、異煙肼、鏈霉素或吡嗪酰胺三種藥聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)月后，再每周2次用藥，利福平、異煙肼共6個(gè)月，以上方案可根據(jù)病情酌情選用。
3.手術(shù)治療以下情況可選用手術(shù)治療：①盆腔腫塊用藥物治療后縮小，但未能完全消退者;②治療無效或治療后又有反復(fù)發(fā)作者;③子宮內(nèi)膜結(jié)核藥物治療無效者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月均應(yīng)使用抗結(jié)核藥，以達(dá)徹底治愈。手術(shù)以子宮全切術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)為主，如患者年輕，應(yīng)保留健側(cè)卵巢，僅切除卵管。
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