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護理評價部分

　　一、概念：評價是將病人的健康狀態(tài)與預(yù)定目標進行比較并做出判斷的過程。

　　二、資料的比較與判斷

　　1.目標實現(xiàn)的程度——將病人目前的健康狀態(tài)與預(yù)定目標進行比較，其實現(xiàn)的程度有三種：目標完全實現(xiàn);目標部分實現(xiàn);目標未實現(xiàn)。

　　2.分析目標未能實現(xiàn)的原因——常見原因有：原始資料不充足;診斷不確切;目標不恰當;護理措施設(shè)計不當或執(zhí)行不得力等。

　　三、修訂護理計劃

　　(1)根據(jù)目標實現(xiàn)的程度，修訂計劃有三種情況：

　　1.完全達標時，護理計劃停止;

　　2.部分達標時，護理診斷正確可繼續(xù)執(zhí)行護理計劃;

　　3.未達標時，重新評價后修改護理計劃。

　　(2)評價還貫穿于護理程序的四個階段。

　　1.在評估階段，評價資料的完整性;

　　2.在診斷階段，評價護理診斷的正確性、全面性，診斷與資料的統(tǒng)一性;

　　3.在計劃階段，評價護理診斷排序的合理性、目標及措施的可行性;

　　4.在實施階段，評價護理措施執(zhí)行的準確性及效果等。

　　護理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護理計劃也是動態(tài)的，需要不斷增加新的護理內(nèi)容。

急診的護理工作

　　一、預(yù)診分診

　　預(yù)檢護士要掌握急診就診標準，做到一問、二看、三檢查、四分診。

　　(1)遇有危重病人立即通知值班醫(yī)生及搶救室護士;

　　(2)遇意外災(zāi)害事件應(yīng)立即通知護士長及醫(yī)務(wù)部;

　　(3)遇有法律糾紛、刑事案件、交通事故等，應(yīng)迅速報告醫(yī)院保衛(wèi)部門或與公安部門取得聯(lián)系，請家屬或陪送者留下。

　　二、搶救工作

　　(1)物品準備

　　①一般診療及護理物品。

　�、跓o菌物品及各類無菌急救包。

　�、蹞尵绕餍担褐行墓┭跸到y(tǒng)、吸引器、除顫器、心臟起搏器、心電監(jiān)護儀、呼吸機、洗胃機等，條件許可備X線機、手術(shù)床、多功能搶救床。

　�、軗尵人幤罚褐袠猩窠�(jīng)興奮劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、抗休克藥、抗心力衰竭藥、抗心律失常藥、抗過敏藥，各種止血藥、激素、解毒藥、止喘藥以及糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)藥物，和各種靜脈制劑、局部麻醉藥及抗生素等。并備有簡明扼要的說明卡片。

　�、萃ㄓ嵲O(shè)備：設(shè)有自動傳呼系統(tǒng)、對講機、電話等。

　　一切搶救物品要做到"五定"，即定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒和滅菌、定期檢查維修，使急救物品完好率達100%.護士必須熟知搶救物品性能和使用方法，并且能排除一般性故障。

　　(2)配合搶救

　�、賴栏癜磽尵瘸绦颉⒉僮饕�(guī)程實施搶救措施，應(yīng)做到分秒必爭。醫(yī)生未到搶救現(xiàn)場之前，護士應(yīng)根據(jù)病情做出初步判斷，并給予緊急處理，如測血壓、吸痰、給氧、止血、配血、建立靜脈通道、實施人工呼吸、胸外心臟按壓等;醫(yī)生到達后，立即報告處理情況及病情，正確執(zhí)行醫(yī)囑，積極配合搶救，嚴密觀察病情變化，為醫(yī)生提供搶救資料。

　�、谧龊脫尵扔涗�，嚴格查對制度。要求搶救記錄字跡清晰、及時、準確;必須注明時間，包括病人和醫(yī)生到達時間、搶救措施實施及停止時間;記錄執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容及病情的動態(tài)化。

　　③搶救中在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。搶救完畢后，請醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑和處方。搶救中使用的藥品空瓶、空液體瓶、輸血空袋等應(yīng)集中放置，需經(jīng)兩人核對是否與醫(yī)囑相符后方可棄去。

　　三、留觀室

　　又稱急診觀察室。設(shè)有一定數(shù)量的觀察床，收治已明確診斷或暫不能確診以及病情危重但暫時住院困難的病人。留觀時間一般是3～7天。留觀室護理工作是：

　　(1)入室登記，建立病案，認真填寫各項記錄，書寫病情報告。

　　(2)主動巡視與觀察病情，及時完成醫(yī)囑，加強生活及心理護理。

　　(3)做好出入室病人及家屬的管理工作。

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