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護(hù)理評(píng)價(jià)部分
一、概念：評(píng)價(jià)是將病人的健康狀態(tài)與預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行比較并做出判斷的過(guò)程。
二、資料的比較與判斷
1.目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度——將病人目前的健康狀態(tài)與預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行比較，其實(shí)現(xiàn)的程度有三種：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn);目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn);目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。
2.分析目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)的原因——常見(jiàn)原因有：原始資料不充足;診斷不確切;目標(biāo)不恰當(dāng);護(hù)理措施設(shè)計(jì)不當(dāng)或執(zhí)行不得力等。
三、修訂護(hù)理計(jì)劃
(1)根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度，修訂計(jì)劃有三種情況：
1.完全達(dá)標(biāo)時(shí)，護(hù)理計(jì)劃停止;
2.部分達(dá)標(biāo)時(shí)，護(hù)理診斷正確可繼續(xù)執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃;
3.未達(dá)標(biāo)時(shí)，重新評(píng)價(jià)后修改護(hù)理計(jì)劃。
(2)評(píng)價(jià)還貫穿于護(hù)理程序的四個(gè)階段。
1.在評(píng)估階段，評(píng)價(jià)資料的完整性;
2.在診斷階段，評(píng)價(jià)護(hù)理診斷的正確性、全面性，診斷與資料的統(tǒng)一性;
3.在計(jì)劃階段，評(píng)價(jià)護(hù)理診斷排序的合理性、目標(biāo)及措施的可行性;
4.在實(shí)施階段，評(píng)價(jià)護(hù)理措施執(zhí)行的準(zhǔn)確性及效果等。
護(hù)理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護(hù)理計(jì)劃也是動(dòng)態(tài)的，需要不斷增加新的護(hù)理內(nèi)容。
急診的護(hù)理工作
一、預(yù)診分診
預(yù)檢護(hù)士要掌握急診就診標(biāo)準(zhǔn)，做到一問(wèn)、二看、三檢查、四分診。
(1)遇有危重病人立即通知值班醫(yī)生及搶救室護(hù)士;
(2)遇意外災(zāi)害事件應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)部;
(3)遇有法律糾紛、刑事案件、交通事故等，應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)部門(mén)或與公安部門(mén)取得聯(lián)系，請(qǐng)家屬或陪送者留下。
二、搶救工作
(1)物品準(zhǔn)備
①一般診療及護(hù)理物品。
�、跓o(wú)菌物品及各類(lèi)無(wú)菌急救包。
�、蹞尵绕餍担褐行墓┭跸到y(tǒng)、吸引器、除顫器、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等，條件許可備X線機(jī)、手術(shù)床、多功能搶救床。
�、軗尵人幤罚褐袠猩窠�(jīng)興奮劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、抗休克藥、抗心力衰竭藥、抗心律失常藥、抗過(guò)敏藥，各種止血藥、激素、解毒藥、止喘藥以及糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)藥物，和各種靜脈制劑、局部麻醉藥及抗生素等。并備有簡(jiǎn)明扼要的說(shuō)明卡片。
�、萃ㄓ嵲O(shè)備：設(shè)有自動(dòng)傳呼系統(tǒng)、對(duì)講機(jī)、電話(huà)等。
一切搶救物品要做到"五定"，即定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒和滅菌、定期檢查維修，使急救物品完好率達(dá)100%.護(hù)士必須熟知搶救物品性能和使用方法，并且能排除一般性故障。
(2)配合搶救
�、�?lài)?yán)格按搶救程序、操作規(guī)程實(shí)施搶救措施，應(yīng)做到分秒必爭(zhēng)。醫(yī)生未到搶救現(xiàn)場(chǎng)之前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情做出初步判斷，并給予緊急處理，如測(cè)血壓、吸痰、給氧、止血、配血、建立靜脈通道、實(shí)施人工呼吸、胸外心臟按壓等;醫(yī)生到達(dá)后，立即報(bào)告處理情況及病情，正確執(zhí)行醫(yī)囑，積極配合搶救，嚴(yán)密觀察病情變化，為醫(yī)生提供搶救資料。
�、谧龊脫尵扔涗�，嚴(yán)格查對(duì)制度。要求搶救記錄字跡清晰、及時(shí)、準(zhǔn)確;必須注明時(shí)間，包括病人和醫(yī)生到達(dá)時(shí)間、搶救措施實(shí)施及停止時(shí)間;記錄執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容及病情的動(dòng)態(tài)化。
�、蹞尵戎性趫�(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救完畢后，請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑和處方。搶救中使用的藥品空瓶、空液體瓶、輸血空袋等應(yīng)集中放置，需經(jīng)兩人核對(duì)是否與醫(yī)囑相符后方可棄去。
三、留觀室
又稱(chēng)急診觀察室。設(shè)有一定數(shù)量的觀察床，收治已明確診斷或暫不能確診以及病情危重但暫時(shí)住院困難的病人。留觀時(shí)間一般是3～7天。留觀室護(hù)理工作是：
(1)入室登記，建立病案，認(rèn)真填寫(xiě)各項(xiàng)記錄，書(shū)寫(xiě)病情報(bào)告。
(2)主動(dòng)巡視與觀察病情，及時(shí)完成醫(yī)囑，加強(qiáng)生活及心理護(hù)理。
(3)做好出入室病人及家屬的管理工作。
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