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　　特別護理記錄單的書寫

　　用于危重、大手術(shù)或特殊治療須嚴密觀察病情者。

　　1. 記錄內(nèi)容扼要記錄病人一日內(nèi)的各種情況，包括生命征、用藥情況、出入液量、病情動態(tài)、各種治療、護理及其效果。

　　2. 記錄方法① 用藍鋼筆填寫眉欄各項。② 日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。③ 及時準確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量。計量單位應(yīng)寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。記錄出入液量時，除填寫量外，還應(yīng)將顏色、形狀記錄于病情欄內(nèi)。④ 每12小時或24小時就病人的總?cè)胍毫�、總出液量、病情、治療護理作小結(jié)或總結(jié)。12小時小結(jié)用藍鋼筆書寫，24小時總結(jié)用紅鋼筆書寫。⑤ 病人出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存。

　　醫(yī)囑單的書寫

　　1. 醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、臥位、藥物(注明劑量、用法及時間)、各種檢查、治療、術(shù)前準備和醫(yī)師、護士的簽名。

　　2. 醫(yī)囑的種類

　　(1) 長期醫(yī)囑： 指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑起，有效時間在24小時以上，執(zhí)行到醫(yī)囑停止。

　　(2) 臨時醫(yī)囑： 指有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次，有的需在限定時間內(nèi)執(zhí)行。

　　(3) 備用醫(yī)囑： ① 長期備用醫(yī)囑： 有效時間在24小時以上;必要時用，兩次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)師注明停止時間方為失效。② 臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開寫時起12小時內(nèi)有效，必要時用，過時尚未執(zhí)行則失效。

　　3. 醫(yī)囑的處理原則： 先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄，先急后緩，先臨時后長期，醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。

　　(1) 臨時醫(yī)囑： 醫(yī)師開寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本。會診、手術(shù)、檢驗、等各種申請單應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。

　　(2) 長期醫(yī)囑： 醫(yī)師開寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期和時間。護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單等)，在執(zhí)行欄內(nèi)注明時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時間。

　　(3) 停止醫(yī)囑： 先護士在相應(yīng)的執(zhí)行單或各種卡片上注銷，然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期欄內(nèi)注明停止的日期與時間，最后簽全名。

　　(4) 備用醫(yī)囑： ① 長期備用醫(yī)囑： 寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，護士將長期備用醫(yī)囑抄寫在交班本上，在執(zhí)行欄內(nèi)注明時間并簽全名。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。每次執(zhí)行前須先了解上次的執(zhí)行時間。② 臨時備用醫(yī)囑： 寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，護士將臨時備用醫(yī)囑抄在特殊交班本上，在執(zhí)行欄內(nèi)注明時間并簽全名。待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理，過時未執(zhí)行，護士應(yīng)用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。

　　4. 重整醫(yī)囑醫(yī)囑調(diào)整項目較多，或長期醫(yī)囑超過三頁應(yīng)重整。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑下畫一紅橫線，在紅線下正中用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于線下。抄錄完畢需兩人核對無誤，并填寫重整者姓名。凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆畫一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”或“手術(shù)醫(yī)囑”或“分娩醫(yī)囑”，如有空格應(yīng)用紅筆從左到右頂格畫一斜線，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。

　　5. 注意事項① 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效。護士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非在搶救、手術(shù)過程中，執(zhí)行時護士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并應(yīng)及時補開醫(yī)囑。② 對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。③ 醫(yī)囑單上的內(nèi)容若有錯誤或醫(yī)囑不需執(zhí)行時，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)師在該項醫(yī)囑的欄內(nèi)用紅筆“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。④ 醫(yī)囑應(yīng)每班小查對，每周大查對一次，并簽上查對時間和查對者姓名。⑤ 凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。⑥ 若有條件，盡量采用醫(yī)囑電腦化，電腦處理醫(yī)囑，準確、安全，避免因醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、字跡不清、查對不嚴密等造成的差錯。

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