2011年初級護師考試重點輔導(dǎo)：慢性心力衰竭

　　慢性心力衰竭病因

　　1.長期心臟負荷過重

　　心室后負荷(壓力負荷)過重，見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄等。

　　心室前負荷(容量負荷)過重，可由于二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、全身性血容量增多(甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血、妊娠)引起。

　　2.心肌收縮力減退 各種原發(fā)心血管疾病所致心力衰竭。

　　3.心室舒張充盈受限 如縮窄性心包炎、肥厚性心肌病。

　　慢性心力衰竭發(fā)病機制

　　引起慢性心力衰竭的常見疾病以瓣膜病變、高血壓和冠心病為主，擴張性心肌病亦有上升的趨勢。心力衰竭是一個慢性發(fā)展過程，同時存在血液動力學紊亂和以神經(jīng)體液為代表的代謝異常。在慢性心力衰竭早期，機體通過心率加快、心肌肥厚、心臟擴大提高心肌收縮力，增加心臟容量;通過交感神經(jīng)興奮、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉以維持灌注壓;心房增加心房肽的釋放，擴張血管，排鈉利尿，對抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。到心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制，發(fā)生心肌損傷和壞死，持續(xù)性心臟擴大使心肌耗氧量增加，加重心肌的損傷;神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)長期活性增加，加重血液動力學紊亂，直接損傷心肌細胞，導(dǎo)致心臟排出量不足，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、循環(huán)瘀血等心力衰竭癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。最常見為左心衰竭，特征為：呼吸困難、咳嗽、咳痰和咯血、乏力、尿少、血壓降低等;右心衰竭則以食欲不振、惡心嘔吐、水腫、腹脹、尿少為特征。

　　慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)

　　1.早期表現(xiàn) 初期可無癥狀，或僅出現(xiàn)心動過速、面色蒼白、出汗、疲乏和活動耐量降低等。

　　2.左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。癥狀有以下幾個方面：

　　(1)呼吸困難：心力衰竭的基本表現(xiàn)。最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解;最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴重者可發(fā)生急性肺水腫;晚期出現(xiàn)端坐呼吸。

　　(2)咳嗽、咯血：咳嗽于早期即可發(fā)生，常發(fā)生在夜間，咳痰呈白色泡沫樣，如發(fā)生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰，為肺泡和支氣管瘀血所致。

　　(3)其他癥狀：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，腦缺氧導(dǎo)致頭昏、失眠、嗜

　　睡、煩躁等精神癥狀。

　　體征為心率加快、第一心音減弱、心尖區(qū)舒張期奔馬律、有些患者可出現(xiàn)交替脈，為左心衰竭的特征性體征、兩肺底濕羅音和發(fā)紺，急性肺水腫時可出現(xiàn)哮鳴音。

　　3.右心衰竭 主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。

　　癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐、少尿、夜尿和肝區(qū)脹痛等。

　　體征：

　　(1)水腫：早期在身體的下垂部位出現(xiàn)凹陷性水腫，可下地活動的患者以足背、內(nèi)踝和脛前明顯，長期臥床的患者以腰背部和骶尾部明顯。嚴重的右心衰竭患者可出現(xiàn)全身水腫，并伴有胸水、腹水和陰囊水腫。

　　(2)頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性：

　　(3)肝臟腫大和壓痛：急性肝瘀血者可出現(xiàn)肝臟腫大和壓痛;長期右心衰竭者，肝臟持續(xù)瘀血，肝細胞缺氧壞死，發(fā)展成心源性肝硬化，此時肝臟壓痛不明顯，肝頸靜脈回流征不明顯，伴有黃疸和肝功能損害。中心靜脈壓(5~10cmH20)升高。

　　(4)發(fā)紺：由于體循環(huán)靜脈瘀血，血流緩慢使血液中還原血紅蛋白增多所致。

　　4.全心衰竭 同時有左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn)。但當右心衰竭后，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕。

　　慢性心力衰竭心功能分級

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動能力，心功能分為四級。

　　心功能分級及臨床表現(xiàn)

　　分級 臨床表現(xiàn)

　　心功能一級 體力活動不受限制。

　　心功能二級 體力活動輕度受限制，日�；顒涌梢�起氣急、心悸。

　　心功能三級 體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸，有輕度臟器瘀血體征。

　　心功能四級 體力活動重度受限制，休息時亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。

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