2013初級(jí)護(hù)師神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)：嗜鉻細(xì)胞瘤

　　嗜鉻細(xì)胞腫瘤分泌兒茶酚胺致使高血壓。

　　約80%嗜鉻細(xì)胞瘤見(jiàn)于腎上腺髓質(zhì)，但同樣可見(jiàn)于來(lái)自神經(jīng)脊細(xì)胞的其他組織。腎上腺髓質(zhì)腫瘤兩性相等，雙側(cè)10%(兒童20%)，通常良性(95%)。腎上腺外腫瘤惡性多見(jiàn)(30%)。雖然嗜鉻細(xì)胞瘤可見(jiàn)于任何年齡，但最大發(fā)生率介于20～50歲。

　　病理學(xué)

　　嗜鉻細(xì)胞瘤大小不同，但平均直徑僅5～6cm，通常重量50～200g，但數(shù)千克已見(jiàn)報(bào)道。罕見(jiàn)有大到足以?huà)屑盎蛞�起壓迫或梗阻的癥狀。腫瘤通常包膜完整，顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)似惡性。這些細(xì)胞有許多怪異外形伴有致密，大或多核。不管組織學(xué)形態(tài)如何，假如腫瘤未侵犯包膜或轉(zhuǎn)移，可以看作為良性。除了腎上腺，腫瘤可見(jiàn)于腹膜后沿著主動(dòng)脈旁交感神經(jīng)鏈的嗜鉻組織，頸動(dòng)脈體，楚克坎德?tīng)栿w(Zuckerkandl，位于主動(dòng)脈分叉)，腸胃-泌尿系統(tǒng)，腦，心包和皮樣囊腫里。

　　嗜鉻細(xì)胞瘤是家族性多內(nèi)分泌腫瘤——ⅡA型(賽普爾綜合征)組成部分，可伴有甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺腺瘤(參見(jiàn)第10節(jié))。Ⅲ型綜合征已有描述，包括嗜鉻細(xì)胞瘤，粘膜(口腔和眼)神經(jīng)瘤和甲狀腺髓樣癌。與多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤(vonRecklinghausen病)明顯伴隨(10%)，可以發(fā)現(xiàn)血管瘤，如在vonHippel-Lindau病中一樣。

　　癥狀和體征

　　最突出表現(xiàn)是高血壓，可以是陣發(fā)性(45%)，或持續(xù)性(50%)和罕見(jiàn)缺乏高血壓(5%)。約1/1000高血壓病人是嗜鉻細(xì)胞瘤。高血壓是由于分泌一種或一種以上兒茶酚胺激素或前體：正腎上腺素，腎上腺素，多巴胺或多巴。常見(jiàn)的癥狀和體征是心動(dòng)過(guò)速，多汗，體位性低血壓，呼吸加速，潮紅，冷和濕冷皮膚，嚴(yán)重頭痛，心絞痛，心悸，惡心，嘔吐，上腹部疼痛，視力障礙，氣急，感覺(jué)異常，便秘和頻臨死亡感�？梢驋屑澳[瘤，體位改變，腹部壓迫或按摩，誘導(dǎo)麻醉，情緒傷害，β-阻滯劑等促發(fā)陣發(fā)性發(fā)作，如腫瘤在膀胱可因排尿而誘發(fā)。

　　體檢，除常見(jiàn)高血壓外，一般正常，除非在發(fā)作期間。視網(wǎng)膜病和心臟擴(kuò)大的嚴(yán)重性常常少于高血壓可預(yù)見(jiàn)的程度。

　　診斷

　　腎上腺素和正腎上腺素的主要代謝產(chǎn)物是間甲腎上腺素，香草扁桃酸(VMA)和高香草酸。正常人尿中這些代謝產(chǎn)物排泄甚少。24小時(shí)尿正常值如下：游離腎上腺素和正腎上腺素<100μg(<582nmol)，總間甲腎上腺素<1.3mg(<7.1μmol)，香草扁桃酸(VMA)<10mg(<50μmol)和高香草酸(HVA)<15mg(<82.4μmol)。嗜鉻細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤尿中腎上腺素，正腎上腺素及其代謝產(chǎn)物排泄呈間歇性增加，然而，昏迷，脫水，極度應(yīng)激狀態(tài)，接受蘿芙木堿，甲基多巴，兒茶酚胺治療病人以及進(jìn)食大量含有香草食物，這些化合物同樣增加，尤其存在腎功能不全時(shí)。所有這些化合物可以在同一尿標(biāo)本中測(cè)定。

　　香草扁桃酸(VMA)和間甲腎上腺素測(cè)定依賴(lài)轉(zhuǎn)換成香草醛，抽提香草醛進(jìn)入甲苯，最后用分光光譜儀在360mμ處測(cè)定香草醛。兒茶酚胺(主要是腎上腺素和正腎上腺素)抽提后吸附在釩土凝膠上用熒光計(jì)測(cè)定。由于腎上腺素樣藥物，抗高血壓藥(甲基多巴)和其他產(chǎn)生熒光藥物(如四環(huán)素和奎寧)干擾，對(duì)異常結(jié)果評(píng)估時(shí)必須加以考慮。高效液相色層技術(shù)盡管通常作為研究工具，但像放射酶法一樣，同樣已用于臨床。

　　血漿兒茶酚胺水平通常無(wú)價(jià)值，除非血標(biāo)本采集在發(fā)作期或用藥以后，如升血糖素可以激發(fā)兒茶酚胺釋放，或可樂(lè)定可降低正常人兒茶酚胺水平。

　　這些病人由于處在功能亢進(jìn)狀態(tài)，盡管正常甲狀腺，但可以表現(xiàn)出甲狀腺功能亢進(jìn)。血容量縮小，可以有假性高血紅蛋白和血球壓積水平。高血糖，尿糖或明顯糖尿病可以出現(xiàn)伴有高游離脂肪酸和甘油。血漿胰島素水平和血糖比相對(duì)低。切除嗜鉻細(xì)胞瘤后可以出現(xiàn)低血糖，尤其是病人用口服降糖藥治療時(shí)。

　　激發(fā)試驗(yàn) 用組織胺或酪氨可有意外，不應(yīng)采用。升血糖素(0.5～1mg，2分鐘內(nèi)快速靜脈給予)會(huì)激發(fā)正常血壓嗜鉻細(xì)胞瘤病人血壓上升>35/25mmHg.必須備有芐胺唑啉去終止可能發(fā)生的高血壓危象。

　　假如嗜鉻細(xì)胞瘤病人有高血壓，芐胺唑啉5mg靜脈給予2分鐘內(nèi)可使血壓下降>35/25mmHg.假陽(yáng)性見(jiàn)于尿毒癥，卒中，惡性高血壓和服用某些藥物病人，包括利尿劑，多半是由于降低了血容量;吩噻嗪，大多由于阻滯了兒茶酚胺再吸取;吩噻嗪亦可致高血壓危象。已研制出這一試驗(yàn)的改良法，利用兒茶酚胺阻滯胰島素分泌。芐胺唑啉注射前30分鐘開(kāi)始靜脈滴注10%葡萄糖水(2ml/min)。注射前采血標(biāo)本2份測(cè)定血糖和胰島素，注射芐胺唑啉后，每隔30秒測(cè)血壓，共3分鐘，重新抽取血標(biāo)本。如血壓下降≥35/25mmHg，血糖降低>18mg/dl(71mmol/L)或胰島素升高>13μu/ml(>90pmol/L)，則有嗜鉻細(xì)胞瘤存在。

　　口服可樂(lè)定試驗(yàn)已有論述。終止所有作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物48小時(shí)，給予病人可樂(lè)定0.3mg，在用藥前和用藥后3小時(shí)測(cè)定血漿兒茶酚胺。正常反應(yīng)是血漿正腎上腺素值降至正常[<400pg/ml(<2364pmol/L)]，至少降低基礎(chǔ)值的40%.嗜鉻細(xì)胞瘤維持高值。

　　X線腫瘤定位應(yīng)限定胸腹多個(gè)視象�？捎肅T和MRI，用或不用造影劑。陽(yáng)離子束分層攝片亦成功使用。假如前述技術(shù)不能提供，可采用靜脈腎盂造影加腎周分層攝片。靜脈造影，主動(dòng)脈造影和腹膜后造影是反指證，因?yàn)榭烧T發(fā)嚴(yán)重和致命的陣發(fā)性發(fā)作。腔靜脈插管重復(fù)血漿兒茶酚胺測(cè)定作腫瘤水平定位已獲成功，但同樣有潛在危險(xiǎn)。最近，放射性藥物結(jié)合核影像技術(shù)作腫瘤定位。131I-間碘芐胍(MIBG)是研究得最多的化合物，0.5mCi靜脈給予第1，2，3天作掃描。正常腎上腺罕見(jiàn)濃集這些同位素，約90%嗜鉻細(xì)胞瘤有濃集。

　　治療

　　外科腫瘤切除是首選治療。通常可能需等病人恢復(fù)到最適健康狀態(tài)再進(jìn)行手術(shù)，可結(jié)合應(yīng)用α和β-阻滯劑(苯氧芐胺40～60mg/d和心得安30～60mg/d分次口服)。術(shù)前和術(shù)中的高血壓危象可滴注樟磺咪芬或硝普鈉。當(dāng)用腎上腺能阻滯劑，應(yīng)首先采用α-阻滯劑。當(dāng)可疑或證明有雙側(cè)腫瘤，術(shù)前，術(shù)中應(yīng)給予足夠量氫化可的松(100mg靜脈每日2次給予)，避免糖皮質(zhì)激素不足。

　　甲基酪氨酸可以單獨(dú)或與α-阻滯劑(苯氧芐胺)結(jié)合應(yīng)用;甲基酪氨酸最理想的有效劑量是1～4g/d，分次口服，術(shù)前至少服用5～7天。柳胺芐心定(有阻滯α和β-腎上腺能特性)，開(kāi)始劑量200mg/d分次口服。罕見(jiàn)有柳胺芐心定可加重嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓。

　　即使腫瘤已定位在腎區(qū)，外科醫(yī)生亦應(yīng)采用前腹切口，這樣可以尋找可能存在的另外的嗜鉻細(xì)胞瘤。血壓必須經(jīng)動(dòng)脈插管持續(xù)監(jiān)察，中心靜脈壓亦必須持續(xù)測(cè)量，以避免血容量下降。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用非致心律紊亂藥物，如硫巴比土酸鹽，用恩氟烷作持續(xù)麻醉。術(shù)中用芐胺唑啉1～5mg直接推注或硝普鈉滴注(每小時(shí)2～4μg/kg一般足夠)控制陣發(fā)性高血壓，快速心律紊亂用心得安0.5～2mg靜脈給予，室性異位節(jié)律用利多卡因50～100mg靜脈快速推注，繼而2～4mg/min靜脈滴注。假如需要肌肉松弛，泮庫(kù)溴銨為首選，此藥不釋放組織胺。術(shù)前免用阿托品。腫瘤切除前應(yīng)輸血1～2單位(500～1000ml)，此為估計(jì)大概手術(shù)失血量。如術(shù)前血壓控制良好，主張高鈉飲食增加血容量。任何時(shí)間低血壓出現(xiàn)，應(yīng)開(kāi)始滴注去甲腎上腺素4～12mg/L，有些病人的低血壓對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)差，加用氫化可的松100mg靜脈給予可能有益。

　　惡性嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)該用α和β-阻滯劑和甲基酪氨酸治療。后者可抑制酪氨酸羥化酶，這是兒茶酚胺合成第一步變化，因此VMA水平和血壓下降。即使腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，最后死亡，但血壓可以得到控制。環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，甲氮咪胺聯(lián)合應(yīng)用是轉(zhuǎn)移的最佳治療。131I-間碘芐胍(131I-MIBG)已用于大的轉(zhuǎn)移治療。放療可以減輕骨痛，但一般無(wú)效。