2013初級護師神經(jīng)內(nèi)科護理學：垂體后葉疾病

　　(中樞性尿崩癥，血管加壓素敏感性尿崩癥)

　　神經(jīng)垂體暫時性或慢性疾病使血管加壓素缺乏，其特征是排泄大量極稀釋尿(其他均正常)和煩渴。

　　中樞性或血管加壓素敏感性尿崩癥(DI)，是下丘腦-垂體疾病，作為尿崩癥中討論，與腎性尿崩癥(NDI)區(qū)別，腎性尿崩癥腎臟對ADH不敏感。多尿可由于DI(ADH缺乏)，NDI或強迫性或習慣性(精神性)多飲(生理性ADH抑制，又稱為原發(fā)性煩渴或煩渴性尿崩癥)所致。

　　病因學和病理生理學

　　DI可以是完全性或部分性，永久性或暫時性。DI所有病理損害包括下丘腦視上核和旁室核或垂體柄的主要部分。單純垂體后葉破壞導致暫時性，非持久性尿崩癥。后葉是ADH貯存和釋放的主要部位，但ADH在下丘腦合成。只要下丘腦核和神經(jīng)垂體束完好，新合成激素還可釋放進入循環(huán)。僅約10%神經(jīng)元完好，就可避免中樞性尿崩癥發(fā)生。

　　DI可以原發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)的下丘腦核明顯減少或繼發(fā)(獲得性)于諸多病理損害，包括垂體切除，顱腦外傷，鞍上或鞍內(nèi)腫瘤(原發(fā)性或轉移性);朗格漢斯細胞型組織細胞增多癥(漢-許-克病);肉芽腫(結節(jié)病，結核);血管病(動脈瘤和血栓形成)和感染(腦炎和腦膜炎)。第20號染色體血管加壓素基因遺傳異常與常染色體顯性型原發(fā)性DI有關，但許多原發(fā)性DI仍是特發(fā)性。

　　癥狀和體征

　　起病可以隱襲或突然，可見于任何年齡。原發(fā)性尿崩癥的僅有癥狀是多飲，多尿，獲得性尿崩癥同樣又有原發(fā)病損的癥狀和體征。攝入大量液體和排泄大量(3~30L/d)極度稀釋尿(比重<1.005和滲透壓<200mOsm/L)。DI和NDI幾乎總有夜尿，如不及時補充丟失的尿液，就會發(fā)生脫水和低血容量。

　　診斷

　　DI必須與其他原因的多尿加以鑒別。所有尿崩癥試驗是基于這一原理，即正常人血漿滲透壓增高，將導致排尿減少伴尿滲透壓增加。

　　禁水試驗是診斷DI最簡單和最可靠的方法，但必須在醫(yī)生監(jiān)護下進行。尿崩癥病人進行該試驗可有意外，而強迫性多飲者，又難以避免其飲水，除非盡力阻止其喝水。試驗早晨開始，先稱體重，抽取靜脈血測定電解質(zhì)濃度和滲透壓，以及尿滲透壓。每小時收集尿液測比重，最好測滲透壓，直至：(1)出現(xiàn)直立性低血壓和體位性心動過速;(2)體重減少5%或更多;(3)在連續(xù)收入尿標本中，尿液濃縮比重增加不>0.001或30mOsm/L.這時重新測定血清電解質(zhì)和滲透壓，并皮下注射血管加壓素水劑5u.注射后60分鐘收集最后一次小便，測定比重和滲透壓。

　　正常反應是脫水后最大尿滲透壓(通常比重>1.020或700mOsm/L)超過血漿滲透壓，注射加壓素后尿滲透壓增加不>5%.DI病人一般不能使小便濃縮大于血漿滲透壓，用加壓素后尿滲透壓增加>50%.部分性尿崩癥病人常常能使尿濃縮大于血漿滲透壓，但注射血管壓素后尿滲透壓增加>9%.NDI病人，不能使尿濃縮大于血漿滲透壓，血管壓素加壓素注射后，未見尿進一步濃縮。

　　高滲鹽水試驗同樣用于尿崩癥試驗，然而不能耐受鹽負荷(如有限心臟貯備的病人)病人有危險性，有鹽利尿病人，該試驗難以解釋。因此這一試驗未被推薦。

　　放射免疫法測定血ADH是診斷DI最直接的方法。然而，這一試驗難以實現(xiàn)，不能常規(guī)提供，況且禁水試驗較為正確，無需直接測定ADH.血漿測定ADH作為診斷是放在禁水或高滲鹽水試驗之后。

　　鑒別診斷

　　強迫性飲水在鑒別診斷上可能存在困難。每天病人可以攝入和排泄6L液體，常有情緒障礙。不像DI和NDI，一般無夜尿，也不會晚間因口渴而醒。煩渴導致水分攝入增加，抑制內(nèi)源性ADH，結果多尿。因為長期大量飲水減少了腎臟髓質(zhì)張力，同樣發(fā)展了對ADH不敏感。雖然有些病人有正常的禁水反應，而另一些人尿滲透壓增加至高張，但未達最大水平，反應類似于部分DI病人。相反，強迫性(精神性)多飲者，像NDI病人，在禁水試驗后，對外源性血管加壓素未見有進一步反應。在這種情況下如果繼續(xù)進大量水，可能會導致威脅生命的低血鈉。經(jīng)長期限制水分攝入≤2L/d，正常濃縮功能恢復，但這一過程可能需要數(shù)周。

　　治療

　　激素治療 中樞性DI可用激素替代治療，但應該先或同時對DI的器性病因作特殊處理。DI不作適當治療，結果會導致永久性腎臟損害。因為血管加壓素是小分子肽，口服無效，血管加壓素水劑5~10u皮下注射或肌內(nèi)注射，抗利尿作用通常持續(xù)≤6小時。因此，這些藥物很少用作長期治療，但可用于暈迷病人起始治療和進行外科手術的DI病人。合成血管加壓素可每日2~4次鼻吸入，劑量和間隔時間因人而異。

　　醋酸去氨加壓素(desmopressinacetate，1-deamino-8-D-argininevasopressin，DDAVP)為人工合成精氨酸加壓素類似物。對大多數(shù)病人有延長抗利尿活性持續(xù)12~14小時，鼻吸，皮下注射或肌內(nèi)注射。DDAVP對成人和兒童應為首選制劑，有兩種形式鼻內(nèi)溶液能夠提供。有刻度鼻管滴瓶，優(yōu)點是給予劑量可從5~20μg，但使用不方便。0.1ml含有10μgDDAVP噴霧瓶使用方便，但給藥劑量恒定。每一病人必須確立某一劑量的作用持續(xù)時間，因為個體之間有很大差異。經(jīng)觀察定時尿量和滲透壓，作用持續(xù)時間即可確立。每晚劑量是避免夜尿的最小需要量。早晨和晚間劑量應分別校準。成人一般劑量介于10~40μg，大多數(shù)成人需要量為20μg/d，分2次給予。3個月~12歲兒童，通常劑量介于5~30μg/d.過量可導致液體潴留和血漿滲透壓降低，少數(shù)兒童可有意識不清。此時可用速尿利水。有些臨床醫(yī)生推薦用長效DDAVP每周1~2次，直至由于持續(xù)抗利尿出現(xiàn)某種程度水潴留再予利尿。頭痛是討厭的副反應，但一般講，如劑量減少，頭痛會消失。偶爾DDAVP可引起輕度高血壓。鼻粘膜吸入可有腐蝕性，特別有上呼吸道感染和過敏性鼻炎時。當鼻內(nèi)途徑不適當，可用1/10鼻內(nèi)劑量皮下注射，緊急情況，DDAVP亦可靜脈推注。

　　合成賴氨酸加壓素(lysine-8-vasopressin)需要時每3~8小時鼻內(nèi)噴霧。柔酸加壓素油劑肌內(nèi)注射，劑量為0.3~1ml(1.5~5u)，可控制癥狀96小時。

　　非激素治療 至少有兩種類型藥物已應用于減少尿量：(1)各種利尿劑，主要是噻嗪類和(2)ADH釋放藥物，如氯磺丙脲，卡馬西平和安妥明。這類藥物對部分性尿崩癥特別有效，避免外源性ADH的過敏反應和潛在的血管影響。噻嗪類反常地減少部分性和完全性DI以及NDI的尿量，主要是由于減少細胞外液容量和增加近端腎小管重吸收結果。每天給常用劑量噻嗪類可減少尿量25%~50%(如給氯噻嗪每日15~25mg/kg)。限制鈉鹽也有幫助，因為減少溶質(zhì)負荷而減少了尿量排泄。

　　當有殘余ADH時，氯磺丙脲，卡馬西平和安妥明可減少或免除某些部分性DI對血管加壓素的需要。對NDI無效。氯磺丙脲(每日3~5mg/kg口服或每日2次口服)，不僅引起ADH釋放，并可加強ADH對腎臟的作用。安妥明(500~1000mg每日2次口服)或卡馬西平(100~400mg每日2次口服)僅用于成人。由于氯磺丙脲，卡馬西平，安妥明的作用不同于噻嗪類，取其中之一結合利尿劑應用可顯示相加效應和在治療上起到互補作用。然而低血糖癥是氯磺丙脲重要的副反應，而且血液學病變，包括再生障礙性貧血用卡馬西平時有發(fā)生，安妥明在嚙齒類動物中已注意到有惡性病變。這些副反應提示用該類藥物要慎重。

　　前列腺素抑制劑，如消炎痛(每日1.5~3.0mg/kg分次口服)能輕度減少尿量(一般不多于10%~25%)，多半是通過減少腎血流量和腎小球濾過。用消炎痛同時限制鈉鹽和噻嗪類利尿劑有助于進一步減少NDI尿量。