衛(wèi)生資格復(fù)習(xí)指導(dǎo)內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師學(xué)習(xí)筆記--腹水

　　一、腹水分類

　　漏出液為非炎性積液，常見于肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭等。

　　滲出液為炎性積液，多由于細(xì)菌感染引起，如化膿性及結(jié)核性腹膜炎等。也可見于外傷、化學(xué)性刺激(膽汁、胰液等)、惡性腫瘤。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　大量腹水時(shí)可出現(xiàn)腹脹、呼吸困難。查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆、臍平甚至臍突出，移動(dòng)性濁音陽性。

　　三、腹水檢查

　　(—)一般性狀檢驗(yàn)

　　鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液

　　原因 非炎癥所致 炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激

　　外觀 淡黃，漿液性 不定，可為血性、膿性、乳糜性等

　　透明度 透明或微混 多混濁

　　比重 低于1.018 高于1.018

　　凝固 不自凝 能自凝

　　粘蛋白定性 陰性 陽性

　　蛋白定量 <25g/l >30g/l

　　葡萄糖定量 與血糖相近 常低于血糖水平

　　細(xì)胞計(jì)數(shù) 常<100×106/L 常>500×106/L

　　細(xì)胞分類 以淋巴細(xì)胞、間 根據(jù)不同原因，分別以中性粒細(xì)胞

　　皮細(xì)胞為主 或淋巴細(xì)胞為主

　　細(xì)菌學(xué)檢查 陰性 可找到病原菌

　　注：

　　1.pH 結(jié)核性腹水pH常<7.30;急性胰腺炎所致腹水的pH>7.30;若pH>7.40，應(yīng)考慮惡性腹水。

　　2、細(xì)胞學(xué)檢查 檢出腫瘤細(xì)胞是診斷原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要依據(jù)。

　　3、類脂測(cè)定 乳糜性腹水呈乳狀混濁，蘇丹III染色成紅色。甘油三酯含量較高(>4.25mmol/L)，但膽固醇含量不高。

　　4、酶活性測(cè)定

　　(1)乳酸脫氫酶(LDH)：滲出液中活性增高，以腹膜癌最高，可大于500U/L，其次為腹膜炎，結(jié)核性腹水略高于正常血清。

　　(2)淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹水

　　(3)溶菌酶(LZM)：化膿性積液最高，其次為結(jié)核性積液，其他性質(zhì)積液一般低于10mg/L。

　　(4)腺苷脫氨酶(ADA)：一般不超過45U/L，結(jié)核性腹膜炎時(shí)增高

　　5、癌胚抗原(CEA)測(cè)定 癌性腹水時(shí)CEA多>5ug/L;良性腹水時(shí)多<5ug/L。

　　四、常見病因

　　(—)結(jié)核性腹膜炎

　　診斷依據(jù)：①青壯年病人，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù);

　�、诎l(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或(和)

　　腹部腫塊;腹部壓痛或(和)腹壁柔韌感;

　�、鄹骨淮┐太@得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，

　　一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞;

　�、躕線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象;

　　⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。

　　腹水特點(diǎn)：以少量至中量者為多，為草黃色滲出液，以淋巴細(xì)胞為主。腹水ADA活性增高。 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性， 腹腔鏡檢查可見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或聚集的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙�；罱M織檢查有確診價(jià)值。腹膜廣泛粘連禁忌腹腔鏡檢查。

　　(二)肝硬化腹水

　　病因：①門靜脈壓力增高;②低白蛋白血癥;③肝靜脈回流受阻，淋巴液生成增多;④繼發(fā)性醛固酮增多;⑤抗利尿激素分泌增多;⑥有效循環(huán)血量不足。

　　肝腎綜合征，特征為：①自發(fā)性少尿或無尿;②氮質(zhì)血癥;③稀釋性低鈉血癥和低尿鈉;④腎無重要病理改變。

　　腹水檢查：一般為漏出液。

　�、俨�發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)，腹水透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細(xì)胞增多，致病菌多為革蘭陰性桿菌。

　　②并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)，腹水性質(zhì)可介于滲出液和漏出液之間，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

　　③合并原發(fā)性肝癌時(shí)，腹水多為血性，應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查。

　　(三)腹腔惡性腫瘤

　　見于腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。

　　腹水生長(zhǎng)迅速且持續(xù)存在，可為黃色滲出液或血性。

　　細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法。腹水CEA增高�？赏ㄟ^B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶

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