衛(wèi)生資格復(fù)習(xí)指導(dǎo)內(nèi)科主治醫(yī)師學(xué)習(xí)筆記--黃疸

　　黃疸是指血中膽紅素濃度高，導(dǎo)致鞏膜、黏膜、體液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象。

　　一、膽紅素的正常代謝

　　體內(nèi)的膽紅素來源：

　　血紅蛋白 80%～85%

　　骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白

　　肝中含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)

　　血液中: 非結(jié)合膽紅素+血清白蛋白=不能溶于水

　　肝臟中：非結(jié)合膽紅素+Y、Z載體蛋白=結(jié)合膽紅素(水溶性)

　　膽紅素的腸肝循環(huán):從肝細(xì)胞排出 入腸道，細(xì)菌的脫氫作用還原為尿膽原 氧化為尿膽素 糞膽素排出;小部分在腸內(nèi)被吸收 肝門靜脈 肝內(nèi)，尿膽原 結(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)。

　　二、病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)

　　病因?qū)W分類：溶血性黃疸;肝細(xì)胞性黃疸;膽汁淤積性黃疽;先天性非溶血性黃疸。

　　(一)溶血性黃疸

　　1、溶血導(dǎo)致大量紅細(xì)胞破壞形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力;

　　2、 貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用

　　3、淺檸檬色，可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、貧血貌和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。

　　4、實驗室檢查：血清總膽紅素升高，以非結(jié)合膽紅素為主，尿膽原增加。

　　(二)肝細(xì)胞性黃疸

　　1、血中結(jié)合膽紅素增加導(dǎo)致黃疸

　　2、皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，乏力、腹脹及食欲減退等癥狀，嚴(yán)重者可有出血傾向。

　　3、實驗室檢查：結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增加。尿膽紅素陽性，尿膽原可增高。

　　(三)膽汁淤積性黃疸

　　1、可分為肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽汁淤積。

　　2、皮膚呈暗黃色甚至黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色加深，糞便顏色變淺灰或呈白陶土色。

　　3、實驗室檢查：血清膽紅素增加，尿膽紅素陽性，尿膽原及糞膽素減少(不完全阻塞時)或缺如(完全阻塞時)，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。

　　(四)先天性非溶血性黃疸

　　肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄缺陷所致

　　1.Gilbert綜合征 系因肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中非結(jié)合膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。

　　2.Dubin-Johnson綜合征 系因肝細(xì)胞對結(jié)合膽紅素及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泌發(fā)生障礙，致血清結(jié)合膽紅素增加而發(fā)生的黃疸。

　　3、Rotor綜合征 系因肝細(xì)胞對攝取非結(jié)合膽紅素和排泌結(jié)合膽紅素存在先天性障礙致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。

　　4，Crigler-Najiar綜合征 系因肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致非結(jié)合膽紅素不能形成結(jié)合膽紅素，導(dǎo)致血中非結(jié)合膽紅素增多而出現(xiàn)黃疸。

　　三、伴隨癥狀

　　(—)黃疸伴發(fā)熱 急性膽管炎、肝膿腫

　　(二)黃疸伴上腹劇烈疼痛 膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲癥

　　(三)黃疸伴肝大 病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌

　　(四)黃疸伴膽囊腫大者 胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌

　　(五)黃疸伴脾腫大 病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾

　　(六)黃疸伴消化道出血 肝硬化、重癥肝炎、壺腹癌

　　(七)黃疸伴腹水 重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌

　　四、輔助檢查

　　(—)B超 肝臟大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無占位、膽囊大小及膽道有無結(jié)石與擴張、脾有無腫大與胰腺有無病變

　　(二)ERCP 鑒別肝內(nèi)或肝外膽管阻塞的部位，并可通過內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部、胰腺有無病變。

　　(三)Ⅹ線腹部平片 可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石;膽道造影可了解膽囊收縮功能、發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影及膽道有無擴張

　　(四)CT 鑒別肝臟、膽囊、胰腺引起的黃疸有較大幫助。

　　(五)十二指腸引流 膽道有無感染

　　(六)肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查 阻塞時慎用

　　(七)MRI 鑒別肝臟的良、惡性腫瘤

　　(八)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) 鑒別肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸與肝外膽管阻塞

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