衛(wèi)生資格內(nèi)科主治醫(yī)師學(xué)習(xí)筆記-支氣管哮喘

　　一、概念：由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。

　　二、病因：多基因遺傳有關(guān)的疾病+環(huán)境因素的影響

　　三、發(fā)病機(jī)制

　　(—)變態(tài)反應(yīng)

　　分類：(1)速發(fā)型哮喘反應(yīng)

　　(2)遲發(fā)型哮喘反應(yīng)

　　(3)雙相型哮喘反應(yīng)

　　(二)氣道炎癥 哮喘的本質(zhì),嗜酸性粒細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞，而T淋巴細(xì)胞為起動(dòng)細(xì)胞。

　　根據(jù)介質(zhì)產(chǎn)生的先后可分為：①快速釋放性介質(zhì)：組胺;②繼發(fā)產(chǎn)生性介質(zhì)：前列腺素、白三烯、血小板活化因子。

　　(三)氣道高反應(yīng)性

　　常有家族傾向，受遺傳因素的影響，為哮喘病人的共同病理生理特征。

　　(四)神經(jīng)機(jī)制

　　與β腎上腺素受體低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能有α腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)性增加。

　　非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)：①血管活性腸肽、一氧化氮;②收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)：P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，二者平衡失調(diào)，則引起反氣管平滑肌收縮。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　(—)癥狀

　　1、發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作性胸悶或咳嗽。

　　2、運(yùn)動(dòng)性哮喘

　　(二)體征

　　胸部過(guò)度充氣，廣泛的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)

　　五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　(—)血液 嗜酸粒細(xì)胞增高

　　(二)痰液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞及尖棱結(jié)晶、黏液栓、哮喘珠

　　(三)呼吸功能檢查 發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)顯著下降

　　(四)動(dòng)脈血?dú)?呼吸性堿中毒、呼酸 、合并代酸 。

　　(五)胸部X線檢查 發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加

　　(六)特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 特異性IgE

　　六、診斷

　　(—)診斷依據(jù)

　　1、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽，多有誘因。

　　2、發(fā)作時(shí)雙肺彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長(zhǎng)。

　　3、治療后可緩解或自行緩解。

　　4、癥狀不典型者至少應(yīng)有以下的一項(xiàng)陽(yáng)性：

　　(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性

　　(3)呼氣流量峰值(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。

　　5、除外其他疾病。

　　(二)分期

　　1、急性發(fā)作期

　　2、緩解期

　　(三)病情評(píng)價(jià)

　　1、急性發(fā)作期

　　2、非急性發(fā)作期

　　七、鑒別診斷

　　(—)心源性哮喘 難以鑒別時(shí)，可吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿，忌用腎上腺素或嗎啡。

　　(二)喘息型慢性支氣管炎

　　(三)支氣管肺癌

　　(四)變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 肺活檢有助診斷。

　　八、并發(fā)癥

　　九、治療

　　(一)脫離變應(yīng)原 最有效的方法。

　　(二)藥物治療

　　1、支氣管舒張藥 是控制急性發(fā)作時(shí)的首選藥物。

　　(1)ß 2腎上腺素受體激動(dòng)劑：短效、長(zhǎng)效

　　副作用：心悸、骨骼肌震顫等。

　　(2)茶堿類：

　　副作用：胃腸道癥狀、心血管癥狀，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可致抽搐乃至死亡。

　　注意事項(xiàng)：應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿濃度，安全濃度為：6～15ug/ml。

　　發(fā)熱、妊娠、小兒、老年、心腎功能障礙、甲狀腺亢進(jìn)者慎用。

　　合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物時(shí)應(yīng)減少劑量。

　　(3)抗膽堿能藥：

　　2、抗炎藥

　　(1)糖皮質(zhì)激素：最有效的藥物

　　(2)色苷酸鈉：非激素類抗炎藥。

　　副作用：咽喉不適、胸悶，偶見皮疹

　　3、其他藥物

　　(1)酮替酚

　　(2)新一代組胺受體拮抗劑：阿司米唑、曲尼斯特、氯雷他定

　　(3)白三烯調(diào)節(jié)劑：①拮抗劑：5-脂氧酶抑制劑;②半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：扎魯斯特、孟魯斯特。

　　副作用：胃腸道癥狀，皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高。

　　(三)急性發(fā)作期的治療

　　1、輕度 吸入短效β2受體激動(dòng)劑，療效不佳時(shí)加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或茶堿控釋片。

　　2、中度 規(guī)則吸入或口服β2受體激動(dòng)劑、靜點(diǎn)氨茶堿，療效不佳時(shí)加用抗膽堿藥或白三烯受體拮抗劑。

　　3、重度至危重度持續(xù)吸人β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥或靜點(diǎn)胺茶堿，口服白三烯受體拮抗劑，靜注糖皮質(zhì)激素。

　　(四)非急性發(fā)作期的治療

　　1、目的 防止哮喘急性發(fā)作。

　　2、方法 藥物治療、哮喘病人的教育與管理。

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