衛(wèi)生資格內(nèi)科主治醫(yī)師學(xué)習(xí)筆記-慢性腎衰竭

　　(一)水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

　　1、水

　　腎小管濃縮功能受損時，病人可有夜尿增多，排低滲尿;

　　腎小球普遍嚴(yán)重受損時濾過減少、出現(xiàn)少尿。

　　2、鈉 除有水鈉潴留情況外，不必嚴(yán)格限制鈉的入量。

　　3、鉀 少尿、代謝性酸中毒、用藥不當(dāng)及處于高分解狀態(tài)等病人，可以出現(xiàn)致命的高鉀血癥。

　　4、鈣磷平衡失調(diào) 排磷減少致血磷升高;腎臟產(chǎn)生活性維生素D3的功能減退，致血鈣降低;血鈣濃度降低刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

　　5、鎂 當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于30ml/min時，可以出現(xiàn)高鎂血癥，有納差、嗜睡等表現(xiàn).

　　6、酸堿平衡失調(diào) 排出酸性物質(zhì)減少、腎小管泌氫泌NH4+能力下降導(dǎo)致代謝性酸中毒。病人可有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)呼吸深長、嗜睡甚至昏迷死亡。

　　(二)消化系統(tǒng)

　　最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、口中有異味、消化道出血。

　　(三)心血管系統(tǒng)

　　不同程度的高血壓、尿毒癥性心肌病、心力衰竭、心律失常，晚期或透析病人可以有心包炎的表現(xiàn)和動脈粥樣硬化的快速進(jìn)展。

　　(四)血液系統(tǒng)

　　程度不等的貧血，多為正常細(xì)胞正色素性貧血。末梢血白細(xì)胞和血小板的功能受損，易發(fā)生感染并有出血傾向。

　　(五)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

　　早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。病情進(jìn)展病人表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀，可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺異常，“不安腿”，肌無力等。

　　(六)腎性骨營養(yǎng)不良

　　纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、最終腎性骨硬化。病人可有骨酸痛、甚至發(fā)生自發(fā)性骨折。

　　(七)呼吸系統(tǒng)

　　有代謝性酸中毒時呼吸深而長，水潴留和心力衰竭出現(xiàn)肺水腫;尿毒癥肺，胸片可見肺門兩側(cè)出現(xiàn)對稱型蝴蝶狀陰影。

　　(八)內(nèi)分泌系統(tǒng)

　�、倌I臟本身分泌EPO減少致貧血、分泌活性維生素D3減少致腎性骨病、腎臟本身降解、排除激素的功能降低致一些激素在體內(nèi)蓄積如胰島素。

　�、诓∪擞屑谞钕偌靶韵俟δ苁軗p的表現(xiàn)，如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)。

　　(九)代謝紊亂

　　總體蛋白分解大于合成，造成嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏。

　　氨基酸代謝紊亂，必需氨基酸減少，非必需氨基酸相對升高。

　　高脂血癥主要是甘油三酯增加，低及極低密度脂蛋白升高。

　　空腹血糖多正常但糖耐量降低。

　　(十)其他

　　皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有浮腫感。

　　五、透析指征

　　1、維持生命。

　　2、肌酐清除率降低到10ml/min左右時，可開始慢性血液透析。3、血尿素氮大于28.5mmol/L(80mg/d1)，血肌酐大于707umol/L(8mg/d1)，有明顯代謝性酸中毒、高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標(biāo)。

　　六、非透析療法的原則和內(nèi)容

　　原則：延緩、停止早中期慢性腎功能不全病人腎功能的進(jìn)一步惡化。

　　內(nèi)容：1、營養(yǎng)治療 熱量每天每千克體重30～40kca1;應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低量的蛋白質(zhì)攝入原則;可加用必需氨基酸、a-酮酸和a-羥酸;水溶性維生素B族及維生素C、活性維生素D應(yīng)給以補(bǔ)充。

　　2、維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒

　　3、控制高血壓和(或)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓

　　4、清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物

　　5、其他

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