2010年內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)及診斷

　　一、臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎常在中年以后發(fā)病，發(fā)病率隨增齡而增加，受累關(guān)節(jié)一般為負(fù)重關(guān)節(jié)和活動(dòng)頻繁的關(guān)節(jié)，主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛，常于晨間發(fā)生，稍活動(dòng)后疼痛反而減輕，但如活動(dòng)過(guò)多，因關(guān)節(jié)磨擦而疼痛加重。另一癥狀是受累關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈便，長(zhǎng)時(shí)間保持一定體位后感覺(jué)關(guān)節(jié)僵硬，要經(jīng)過(guò)一定時(shí)間活動(dòng)才感到自如。氣候變化常促使癥狀發(fā)生。數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累，但不象類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有全身性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。檢查受累關(guān)節(jié)可有輕度腫脹，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有磨擦聲或喀喇聲，病情發(fā)展嚴(yán)重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。本病癥狀和X線征象不成正比，按受累部位不同，癥狀亦有所不同。

　　(一)手指關(guān)節(jié)的退行性變 表現(xiàn)在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的Heberden"s結(jié)節(jié)好發(fā)于中指和示指，近端指間關(guān)節(jié)的Bouchard"s結(jié)節(jié)較少發(fā)生，常被誤認(rèn)為類風(fēng)濕小結(jié)，第一掌指關(guān)節(jié)的退行性變可引起腕關(guān)節(jié)橈側(cè)部位的疼痛，除此之外的掌指關(guān)節(jié)很少累及。Heberden"s結(jié)節(jié)的發(fā)生與遺傳及性別有關(guān)，女性多見(jiàn)，大多無(wú)明顯疼痛，但可有活動(dòng)不便和輕度麻木刺痛，并可引起遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲及偏斜畸形，部分發(fā)展較快的病人(常發(fā)生在過(guò)度用力者)，可有急性紅腫疼痛表現(xiàn)。

　　(二)膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 影響膝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。患者常訴關(guān)節(jié)有喀喇音，走路時(shí)感疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，久坐久站時(shí)覺(jué)關(guān)節(jié)僵硬，走動(dòng)及放松肌肉可使僵硬感消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，甚至每天可有差別。關(guān)節(jié)腫大常由骨質(zhì)增生，亦可由少量滲液所致，急性腫脹提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。病情進(jìn)展時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可引起廢用性肌萎縮，甚至發(fā)生膝外翻或內(nèi)翻畸形。

　　(三)脊柱 脊柱有兩套關(guān)節(jié)裝置，即椎間盤和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在頸椎2～7尚有鉤椎關(guān)節(jié)(Lushka關(guān)節(jié))。原發(fā)性者多由于中年后發(fā)生椎間盤退行性變、髓核脫水、致椎間隙狹窄，骨質(zhì)磨損有骨贅增生，大多無(wú)臨床表現(xiàn)，如有癥狀亦輕重不一，多數(shù)為慢性病程，但有時(shí)因損傷、舉重、突然活動(dòng)脊柱等外因而導(dǎo)致急性發(fā)作。在頸椎，鉤椎關(guān)節(jié)邊緣的骨贅可使頸神經(jīng)根穿離椎間孔時(shí)受擠壓而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的頸局部疼痛，可放射至前臂和手指，且可有手指麻木及活動(dòng)欠靈等。椎體后緣的骨贅可突向椎管而擠壓脊髓，引起下肢繼而上肢麻木、無(wú)力，甚而有四肢癱瘓。椎動(dòng)脈受壓時(shí)可出現(xiàn)基底動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。胸椎的退行性變較少發(fā)生。在腰椎，腰4～5，腰5～骶1是最易發(fā)生椎間盤突出之處，主要癥狀為腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，常于扭傷、抬重物、彎腰用力后發(fā)生，體檢局部壓痛，直腿高舉試驗(yàn)陽(yáng)性，可有感覺(jué)、肌力和腱反射的改變。

　　脊柱的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多由于脊柱先天性畸形、側(cè)凸、骨折和骨結(jié)核等引起。

　　(四)髖 髖關(guān)節(jié)的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎在我國(guó)較為少見(jiàn)，往往是全身退行性關(guān)節(jié)病的一部分，多發(fā)生于50歲以上，男多于女。繼發(fā)性者常由股骨頭或股骨頸骨折后缺血性壞死，或先天性髖脫位，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起。臨床表現(xiàn)主要為髖部疼痛，可放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)甚至膝部上方，開(kāi)始于活動(dòng)及負(fù)重時(shí)發(fā)生，進(jìn)而疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，走路跛行，當(dāng)病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，代償性腰椎前凸，此時(shí)可有嚴(yán)重的下背部疼痛，甚至不能行走。檢查髖關(guān)節(jié)局部壓痛，活動(dòng)受限，"4"字試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于絕經(jīng)期婦女，有多數(shù)關(guān)節(jié)累及，常影響指關(guān)節(jié)和第一掌指關(guān)節(jié)，一般均有急性疼痛階段，有時(shí)易與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆，急性癥狀緩解后，關(guān)節(jié)功能保持。

　　彌漫性原發(fā)性骨肥大癥多見(jiàn)于老年男性，骨贅大量增生，有時(shí)融合一起，臨床癥狀不若X線表現(xiàn)嚴(yán)重，病人訴述輕度疼痛和關(guān)節(jié)強(qiáng)硬感，但能保持較好活動(dòng)。X線診斷有三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)四個(gè)椎體前側(cè)部位鈣化或骨化;無(wú)嚴(yán)重的椎間盤病變;椎體邊緣硬化;有時(shí)可見(jiàn)脊柱外鈣化，尤其是鷹嘴突及跟骨部位可見(jiàn)大的骨刺。

　　二、診斷

　　確診主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室資料，不難判斷。