2013內(nèi)科主治醫(yī)師風(fēng)濕病學(xué)考點(diǎn)串講(2)

　　風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及鑒別診斷

　　1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)所修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本病診斷的敏感性及特異性均在90%以上，為目前廣泛采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體診斷條件是①早晨關(guān)節(jié)僵硬至少持續(xù)一個(gè)小時(shí)。②具有三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹。③手關(guān)節(jié)掌關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹。④關(guān)節(jié)腫脹呈對(duì)稱性。⑤包括手部關(guān)節(jié)X線照片上的變化(表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其鄰近骨質(zhì) 疏松或明顯的脫鈣現(xiàn)象)。⑥皮下結(jié)節(jié)。⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。其中一、二、三項(xiàng)應(yīng)持續(xù)6周以上。應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別。

　　(一)強(qiáng)直性脊椎炎Anky Losing spondylitis以往認(rèn)為是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種變型，現(xiàn)知兩者各異。強(qiáng)直性脊炎的特點(diǎn)有①絕大多數(shù)為男性發(fā)病。②發(fā)病年齡多在15-30歲。③與遺傳基因有關(guān)，同一家族有較高發(fā)病率，HLA-B27陽(yáng)性達(dá)90-95%。④血清類風(fēng)濕因子為陰性，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見。⑤主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊椎，四肢大關(guān)節(jié)也可發(fā)病，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，椎間韌帶鈣化，脊柱呈竹節(jié)狀。⑥手和足關(guān)節(jié)極少發(fā)病。⑦如四肢關(guān)節(jié)發(fā)病，半數(shù)以上為非對(duì)稱性。⑧屬良性自限性疾病。

　　(二)Reiter氏綜合征　又稱Reiter氏病，多侵男性20-40歲，反復(fù)發(fā)作多關(guān)節(jié)炎，主要發(fā)生在下肢，骶髂關(guān)節(jié)及脊椎。病人伴有泌尿及生殖道炎癥。腹瀉、結(jié)膜炎、虹膜炎、粘膜及皮膚病變也較常見。關(guān)節(jié)炎以膝、踝、蹠趾及趾間關(guān)節(jié)等受累較常見，多為急性起病，受侵關(guān)節(jié)不對(duì)稱。皮膚出現(xiàn)紅斑，壓痛明顯。跟腱炎achilles tendinifis或跖筋膜炎明顯，可發(fā)生痛性后跟綜合征Painful heeli syndrome。骶髂關(guān)節(jié)炎可引起強(qiáng)烈下部背痛。這些癥狀在三個(gè)月內(nèi)自行緩解。復(fù)發(fā)常伴有結(jié)膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。繼之，逐漸發(fā)生脊椎炎。血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

　　(三)銀屑病性關(guān)節(jié)炎Psoriaatic arthrieis又稱牛皮癬性關(guān)節(jié)炎，屬血清陰性關(guān)節(jié)炎。伴有牛皮癬的皮膚表現(xiàn)。關(guān)節(jié)病變多發(fā)生在手指末端指間關(guān)節(jié)，母指指間關(guān)節(jié)及及足趾間關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)和脊柱也常受侵。當(dāng)皮膚病變發(fā)展到指甲時(shí)指間關(guān)節(jié)炎相繼發(fā)生。早期的關(guān)節(jié)病變就可呈強(qiáng)直性變，后期累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。脊柱中以頸椎較多見。無皮下結(jié)節(jié)，但血沉加快，有時(shí)血尿酸增高，在診斷銀屑病性關(guān)節(jié)炎時(shí)，首先應(yīng)肯定牛皮癬的診斷。

　　(四)腸病性關(guān)節(jié)炎　潰瘍性結(jié)瘍炎和局限性迥腸炎，約20%合并關(guān)節(jié)炎。強(qiáng)直性脊椎炎約10%合并腸病。說明這些疾病在病因及發(fā)病機(jī)理方面有某些聯(lián)系。腸病性關(guān)節(jié)炎可分二型;①周圍關(guān)節(jié)炎，先有慢性腸炎，后發(fā)生關(guān)節(jié)炎。不對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，有自限性，一般不出現(xiàn)侵蝕性病變，若出現(xiàn)也很輕微。以膝、踝及腕關(guān)節(jié)最常受侵，但髂關(guān)節(jié)、肩及肘關(guān)節(jié)也可發(fā)病，往往同時(shí)伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑。血清類風(fēng)濕因子陰性。②腸炎并發(fā)強(qiáng)直性脊椎炎，病變主要在脊椎及骶髂關(guān)節(jié)，X線攝片與典型強(qiáng)直性脊椎炎沒有區(qū)別。

　　(五)感染性關(guān)節(jié)炎　有兩種類型一為病原體直接侵犯關(guān)節(jié)，如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌及鏈球菌等感染，尤其發(fā)生敗血癥時(shí)。在原發(fā)感染的基礎(chǔ)上，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、受累關(guān)節(jié)劇烈疼痛，關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)障礙。以下肢負(fù)重關(guān)節(jié)。如髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)發(fā)病最多，不對(duì)稱，多為單關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腔穿刺液呈化膿性改變。涂片或培養(yǎng)可找到細(xì)菌。X線關(guān)節(jié)攝片可見關(guān)節(jié)局部脫鈣、骨質(zhì)侵蝕及關(guān)節(jié)間隙變窄。易并發(fā)骨膜炎及骨髓炎。另一為感染性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎;在感染過程中，由于細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物所致。如金黃色葡萄球菌敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱后關(guān)節(jié)炎、菌痢后關(guān)節(jié)炎、腦膜后關(guān)節(jié)炎及布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎等。主要表現(xiàn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，可有局部紅腫，一般經(jīng)1-2周自愈。

　　(六)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎　多見于兒童及青年，以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕、肘、肩等關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，呈游走性，一處關(guān)節(jié)炎癥消退，另處關(guān)節(jié)起病。關(guān)節(jié)炎癥消退后不留永久性損害，X線關(guān)節(jié)攝片骨質(zhì)無異常，血清類風(fēng)濕因子陰性，抗鏈球菌溶血素、抗鏈激酶及抗透明質(zhì)酸酶陽(yáng)性。

　　(七)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎　為全身性結(jié)核及低熱、盜汗等結(jié)核病毒性癥狀。初期關(guān)節(jié)腫及瘺管形成。另一類型為結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。好發(fā)于青年而有肺或淋巴結(jié)結(jié)核病者。急性期關(guān)節(jié)有輕度紅腫熱痛，呈游走性，有周期性好轉(zhuǎn)與惡化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝關(guān)節(jié)，可有結(jié)節(jié)性紅斑，無骨質(zhì)異常，血清類風(fēng)濕因子陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　(八)系統(tǒng)性紅斑狼瘡　本病多見于青年女性，面部有蝶形紅斑，有心、腎、肺、腦等多臟器損害，雷諾氏現(xiàn)象常見，而皮下結(jié)節(jié)罕見，血清抗核體陽(yáng)性，可找到狼瘡細(xì)胞。本病的關(guān)節(jié)表現(xiàn)，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似。

　　(九)痛風(fēng)　痛風(fēng)的發(fā)病率有明顯增多趨勢(shì)，痛風(fēng)早期易于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相混淆。痛風(fēng)多見于男性，好發(fā)部位第一跖趾關(guān)節(jié)也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等關(guān)節(jié)。發(fā)作時(shí)多急驟起病，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、疼痛劇烈時(shí)不能觸,同尿酸血癥，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下，形成痛負(fù)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)活檢，可見到針狀尿酸結(jié)晶。