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鼾癥的治療

　　(一)一般措施

　�、贉p肥　肥胖者上氣道周圍脂肪沉積、管腔縮小，順應(yīng)性增加，吸氣時易于陷閉。而且同時伴有功能殘氣和潮氣量減少，可引起通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥。減肥后�？扇〉妹黠@療效，但部分患者難以長期堅持

　�、谘醑煛τ诘脱跹Y患者可考慮低濃度氧療，使Pa02保持在8～10kPa(60～75mmHg)，除改善呼吸暫停時間和氧飽和度外，還可預(yù)防睡眠呼吸暫停引起的心動過緩、肺動脈高壓和肺心病。

　�、劢渚坪捅苊鈶�(yīng)用鎮(zhèn)靜劑　酒精和鎮(zhèn)靜劑可降低上氣道周圍肌肉甚至頦舌肌活動誘發(fā)睡眠呼吸暫停。因此，避免睡前飲酒和服用鎮(zhèn)靜劑有助于睡眠呼吸暫停的治療。

　　(二)特殊措施

　　(1)OSAS治療　①經(jīng)鼻持續(xù)性氣道正壓呼吸(CPAP)CPAP可保持上氣道擴(kuò)張，較好地預(yù)防睡眠時呼吸暫停。②解除上氣道機(jī)械性狹窄，存在扁桃體和增殖腺肥大時，手術(shù)切除可取得較好效果。懸雍垂腭咽成形術(shù)對鼻咽部阻塞引起的睡眠呼吸暫停療效較好。③氣管切開術(shù)　氣管切開可使呼吸氣流免受上氣道陷閉的影響，但不易為患者接受，而且一旦切開就很難拔管。

　　(2)CSAS治療　可給予茶堿、乙酰唑胺和黃體酮等呼吸中樞興奮藥物，療效各家報道不一，嚴(yán)重的CSAS藥物治療無效時，可采用氣管切開，夜間機(jī)械通氣輔助呼吸。

克雷白桿菌肺炎

　　一、病原體和病理

　　肺炎克雷白桿菌又稱肺炎桿菌，屬于腸桿菌屬，為革蘭陰性桿菌，是最早被認(rèn)識的、可以引起肺炎的G-桿菌，也是當(dāng)今CAP和HAP中常見的G-桿菌之一。

　　肺炎克雷白桿菌主要為內(nèi)源性感染，即口咽部定植菌隨分泌物誤吸。其口咽部定植菌可以是患者自身原發(fā)性的，也可以是源自其他病人或醫(yī)護(hù)人員交叉感染所致繼發(fā)性的。霧化器等吸入治療器械污染導(dǎo)致肺炎桿菌氣溶膠吸入，雖然少見，但常呈聚集性發(fā)病。病變呈大葉或小葉分布或二者兼有。

　　首先為滲出和實變，繼而血管栓塞形成致組織壞死，有空洞或多發(fā)性膿腫形成。胸膜表面常有纖維蛋白滲出物覆蓋，可并發(fā)膿胸，少數(shù)可并發(fā)心包炎和腦膜炎。與肺炎球菌肺炎不同，肺炎桿菌肺炎臨床治愈后常遺留纖維增生、殘余性小化膿灶、支氣管擴(kuò)張和肺氣腫等。

　　肺炎克雷白桿菌多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭患者。肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌的主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　起病急，高熱、咳嗽、胸痛，痰量較多，呈黏稠膿性，可帶血、黃綠色或磚紅色膠胨樣。X線表現(xiàn)多樣，可為大葉實變，多見于右肺上葉，可有多發(fā)性蜂窩狀膿腫，葉間裂可下墜。確診依靠痰細(xì)菌學(xué)檢查。

　　三、實驗室及其他檢查

　　X線征象表現(xiàn)為：大葉實變或小葉浸潤和膿腫形成。若病灶為右上葉實變，因其滲出物稠厚比重高，常使水平葉間裂呈弧形下墜，有病原學(xué)提示和診斷價值，但實際上相當(dāng)少見。半數(shù)患者病變累及多個肺葉，16%—50%伴肺膿腫形成。

　　四、診斷及鑒別診斷

　　臨床絕大多數(shù)患者的癥狀和X線征象并無診斷上的特征性。病原學(xué)確診需要從下呼吸道防污染標(biāo)本、血液或胸液標(biāo)本培養(yǎng)到本菌。合格痰標(biāo)本培養(yǎng)本菌生長并達(dá)到≥106cfu/ml，亦有診斷參考意義。

　　五、治療

　　半合成廣譜青霉素(如哌拉西林等)或第二、三代頭孢菌素單獨使用或聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。

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