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胸腔積液

　　【實驗室檢查】

　　胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診斷均非常重要。

　　一、外觀

　　漏出液清澈透明，靜置不凝固，比重<1.016-1.018.滲出液多呈草黃色，稍混濁，比重>1.018.膿性積液若有大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈不同程度的洗肉水樣或靜脈血樣;乳狀胸液為乳糜胸;巧克力色胸液提示阿米巴肝膿腫破入胸腔;黑色胸液可能有曲菌感染。

　　二、細胞

　　漏出液細胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細胞和間質(zhì)細胞為主。滲出液白細胞常多于500×106/L.膿胸時白細胞多達10×109/L以上。中性粒細胞增多提示急性炎癥;淋巴細胞為主時多為結(jié)核性或癌性;酸性粒細胞增多見于寄生蟲感染或結(jié)締組織病等。胸液中紅細胞在5×109/L以上，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤、結(jié)核病等引起。胸腔穿刺損傷血管也可引起血性胸液，應(yīng)注意鑒別。紅細胞超過10×1010/L時提示創(chuàng)傷、腫瘤或肺栓塞。癌性胸液中約有60%可檢出癌細胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸液中細胞染色體數(shù)目和形狀變異(非整倍體)對惡性腫瘤的診斷有幫助。胸液中間皮細胞常有變形，易誤為腫瘤細胞，應(yīng)注意識別。 非結(jié)核性胸液中間皮細胞超過5%，而且較易找到狼瘡細胞。

　　三、PH

　　結(jié)核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者僅見于膿胸、結(jié)締組織病以食管破裂所伴發(fā)的胸腔積液，急性胰腺炎所伴胸液pH>7.30.當(dāng)pH>7.40時，應(yīng)懷疑為癌性胸液。

　　四、病原體

　　胸液離心沉淀作涂片染色檢查找細菌，除作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)外，還可根據(jù)需要作結(jié)核菌或真菌培養(yǎng)。結(jié)核性胸膜炎大量胸液沉淀后作培養(yǎng)，約20%陽性。巧克力色膿液還應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

　　五、蛋白質(zhì)

　　滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5.蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018(每加減蛋白1g，使比重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低(<30g/L)，以白蛋白為主，粘蛋白試驗(Rivalta試驗)陰性。

　　六、類脂

　　乳糜胸胸液中含中性脂肪、甘油三酯較多(>4.52mmol/L)是陳舊性積液膽固醇積聚所致，見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，癌性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。膽固醇性胸腔積液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃色或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶，脂肪顆粒及大量退變細胞(有淋巴細胞、紅細胞)。

　　七、葡萄糖

　　漏出液內(nèi)葡萄糖含量通常在3.34mmol/L以上;癌性胸液內(nèi)葡萄糖也很少低于此值。若甚低，則提示腫瘤廣泛浸潤，癌細胞發(fā)現(xiàn)率高，預(yù)后不良。

　　炎癥所致胸液中葡萄糖含量降低，膿性胸液內(nèi)葡萄糖通常低于1.11mmol/L;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所伴胸液的糖含量甚低，有時低于0.12mmol/L.

　　八、酶

　　胸液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高，其中淀粉酶含量有時甚至高于血淀粉酶的水平。約10%惡性腫瘤的胸液中淀粉酶含量亦升高。食管破裂時，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高。

　　結(jié)核性胸液中腺苷酸脫氨酶(ADA)可以高于100U/L(一般在45U/L以上);而癌性胸液常低于25U/L，含量低于45U/L時，還可能為其他炎性滲出液，如肺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

　　此外，溶菌酶(LZM)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶等在結(jié)核性胸液中可以增高，而在惡性胸液中一般不高，有時亦可作為輔助性鑒別資料。

　　九、免疫學(xué)檢查

　　風(fēng)濕熱、細菌性肺炎、結(jié)核病、癌癥等所伴胸液中類風(fēng)濕因子滴定度在1：160以上。結(jié)締組織病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡)胸液中補體減少，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胸液中狼瘡細胞比血中更易發(fā)現(xiàn)。

　　十、胸膜活檢

　　經(jīng)皮胸膜活組織檢查對于鑒別是否有腫瘤以及判定胸膜肉芽腫性病變時，很有幫助。擬診結(jié)核病時，活檢標本病理檢查，還可作結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向的患者不宜作胸膜活檢，必要時可用胸鏡或纖維支氣管鏡插入胸膜腔窺視，進行活檢。

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