急性腦血管病并發(fā)急性腎功能衰竭護(hù)理對策

　　急性腦血管病(acvd)并發(fā)急性腎功能衰竭(arf)由于其病情危重，病死率高，已日漸引起臨床上的關(guān)注。它的轉(zhuǎn)歸對急性腦血管病的搶救成功起著重要作用。我們對本院急診在2000年1月至2001年6月收治的急性腦血管病患者190例，就其中20例并發(fā)急性腎功能衰竭的患者原因進(jìn)行了分析，旨在探討臨床護(hù)理對策。

　　1臨床資料

　　本組20例arf中，男15例，女5例。年齡60～85歲(平均64.1歲)。所有病例均在就診時經(jīng)頭顱ct、mri證實，符合第2屆全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)。均無腎臟病史。20例并發(fā)arf患者中，腦梗死6例，腦出血14例，發(fā)生arf時間2～11d。arf診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)1992年安徽太平會議擬訂的標(biāo)準(zhǔn)。

　　2原因分析

　　2.1腦部病變嚴(yán)重程度所致arf

　　動物實驗證明，腦部損傷可以引起腎血管收縮，腎血流量減少，腎皮質(zhì)損傷，腎小管壞死。臨床研究亦發(fā)現(xiàn)，患者腦部損傷較嚴(yán)重者，如出血量大且靠近腦室或破入腦室，同時伴有明顯的中線結(jié)構(gòu)移位，多發(fā)性大面積的腦梗死，在病后癥狀(2～3d)可出現(xiàn)arf。本組20例arf患者死亡18例。其中腦梗死6例，死亡4例;腦出血14例，死亡14例。從中可看出，腦出血較腦梗死更易發(fā)生arf，是重要的死亡原因，還可能與急性腦出血引起神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)功能紊亂，直接或間接影響腎功能，同時亦可引起其他靶器官的功能障礙，尤其心肺等靶器官，造成腎缺血、缺氧，產(chǎn)生大量自由基損傷腎組織。另外，急性腦血管病，高顱內(nèi)壓致腦血流量減少，引起神經(jīng)—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，使腎素—血管緊張素分泌增加，腎功能缺血加重也是重要原因。

　　2.2藥物引起腎功能損害發(fā)生arf

　　急性腦血管病臨床上給予應(yīng)用脫水劑治療。最常用的藥物為20%甘露醇、速尿等。大劑量的應(yīng)用甘露醇可使腎血管和腎小管的細(xì)胞膜通透性改變，使腎缺血，腎小管壞死，造成腎組織水腫而發(fā)生arf。另外，合并應(yīng)用利尿劑、抗癲癇藥物也可引起間質(zhì)性腎炎。本組20例在治療過程中均應(yīng)用甘露醇加速尿行脫水治療，其中有8例在用藥3～5d后出現(xiàn)腎功能的損害。

　　2.3老年人器官的退行性改變

　　老年人的腎臟隨著年齡增大，儲備功能不斷下降。據(jù)文獻(xiàn)報道，40歲以后腎臟開始退行性改變，腎功能開始下降，腎血流量與腎小球濾過率每10a分別下降10%，腎小管濃縮功能每10a下降5%。因此，當(dāng)老年人患急性腦血管病后，特別是昏迷的患者，由于液體量攝入不足，脫水，下丘腦變化等引起水、電解質(zhì)紊亂，使體內(nèi)水鹽代謝呈負(fù)平衡�；蛘呓笛獕骸⒚撍�藥物的選擇劑量使用方法不正確等均可以導(dǎo)致arf。

　　3護(hù)理對策

　　3.1嚴(yán)重患者重點監(jiān)測生命體征與腎功能

　　臨床資料表明，腦出血比腦梗死更易發(fā)生arf。而發(fā)生arf的患者腦出血量均較大，腦水腫明顯，生命體征不平穩(wěn)。另外，acvd發(fā)生昏迷者，其arf發(fā)生率(50%)顯著高于無昏迷者(12.5%)。所以，加強(qiáng)對危重患者，特別是腦出血量在50ml以上伴昏迷患者的多系統(tǒng)監(jiān)護(hù)是acvd搶救成功的關(guān)鍵，對這些患者除了進(jìn)行床邊監(jiān)護(hù)儀行24h監(jiān)測外，還應(yīng)定時檢查血bun和cr，必要時查血α1和β2

　　微球蛋白，因為后二者是更敏感的早期腎功能參數(shù)，當(dāng)患者病情變化時要及時查bun和cr。同時對腦水腫嚴(yán)重致顱內(nèi)壓增高的患者要嚴(yán)密觀察治療用藥后有無水電解質(zhì)紊亂及腎毒性反應(yīng)。及時抽血檢查電解質(zhì)和腎功能，觀察有無脫水及排尿異常情況，正確記錄24h出入量。

　　3.2正確應(yīng)用脫水劑

　　雖然甘露醇治療acvd易引起甘露醇腎中毒，但該藥物仍然是目前治療acvd脫水劑中首選藥。甘露醇腎中毒的特點一般于應(yīng)用甘露醇后2～9d出現(xiàn)arf，可表現(xiàn)為少尿、無尿、血尿等。甘露醇用量越大，arf發(fā)生越高，出現(xiàn)時間越早。據(jù)文獻(xiàn)報道，目前公認(rèn)甘露醇用量0.25g/kg體重與0.5～1.0g/kg體重降顱壓效果一樣。為避免甘露醇腎中毒，臨床上主張可根據(jù)腦水腫程度酌情使用甘露醇，而不是機(jī)械地定時足量給藥。甘露醇單劑量減半應(yīng)用(即20%甘露醇125ml)每日應(yīng)用次數(shù)減半，即由1次/4h或1次/6h改為1次/12h，注入速度不太快，一般以10ml/min為宜，間隔時間應(yīng)用10%復(fù)方甘油鹽水500ml靜滴，1次/12h，可減少arf發(fā)生。

　　為早期發(fā)現(xiàn)甘露醇性腎中毒，要求護(hù)士在用藥期間應(yīng)加強(qiáng)腎功能監(jiān)測。(1)每日觀察并記錄尿量、顏色、尿常規(guī)檢查，如尿量>30ml/h，反映腎組織灌注良好，可重復(fù)同劑量甘露醇1次。如出現(xiàn)少尿、無尿、血尿時應(yīng)及時停用;(2)監(jiān)測bun和cr，2～3次/d，有利于及時發(fā)現(xiàn)腎損害;(3)監(jiān)測血壓和血電解質(zhì)血氣分析并預(yù)防感染等。一旦發(fā)生arf，應(yīng)停用甘露醇，加大速尿用量，首選措施透析療法。盡早實施血液透析治療，可預(yù)防導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭的發(fā)生。

　　3.3加強(qiáng)老年人病情觀察及護(hù)理

　　3.3.1應(yīng)防止醫(yī)源性因素，如甘露醇的用量應(yīng)較青年人少，控制在0.25～0.75g/kg體重，每日用量不宜超過150g，用藥時間一般不超過7d，同時嚴(yán)密觀察腎功能情況，避免腎毒性藥物的聯(lián)合使用。

　　3.3.2患有長期高血壓、高脂血癥及糖尿病史的老年acvd患者在應(yīng)用脫水、降壓、止血、抗菌等多種藥物時，用藥前應(yīng)測定腎小球濾過率，了解腎臟儲備功能，以決定用藥量或療程。

　　3.3.3老年acvd患者出現(xiàn)的中樞性高熱、中樞性呼吸障礙均易引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。護(hù)理上要采取積極措施，防止導(dǎo)致腎功能異常。