急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地缺血所致心肌壞死。主要表現(xiàn)有持久的胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐、大汗、煩燥不安等，含服硝酸甘油無效，嚴重者可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治療原則為保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。常見的護理問題有：①疼痛;②恐懼;③焦慮;④自理缺陷;⑤活動無耐力;⑥心輸出量減少;⑦知識缺乏;⑧便秘;⑨潛在并發(fā)癥--心力衰竭;(10)潛在并發(fā)癥--心源性休克;(11)潛在并發(fā)癥--心律失常;(12)潛在并發(fā)癥--心臟驟停。
疼痛
[相關(guān)因素]
心肌缺血、缺氧。
[主要表現(xiàn)]
胸骨后劇烈疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。
[護理目標]
病人主訴疼痛次數(shù)減少，程度減輕。
能識別引起疼痛的因素。
能夠運用有效的方法減輕或緩解疼痛。
[護理措施]
遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。
向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。
密切觀察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。
指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。
[重點評價]
病人疼痛緩解的程度。
恐懼
[相關(guān)因素]
胸悶不適、胸痛、瀕死感。
因病房病友病重或死亡。
病室環(huán)境陌生/監(jiān)護、搶救設(shè)備。
[主要表現(xiàn)]
心情緊張、煩躁不安。
[護理目標]
病人能說出恐懼感覺。
安全感和舒適感增加。
能采取應(yīng)對方法。
[護理措施]
鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解。
設(shè)法減少清除促進因素：
盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。
搶救危重病人時用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。
介紹治療成功的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
護理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂。
及時解除病人的痛苦，以增強其安全感和舒適感。
進行健康指導(dǎo)和教育。
關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性安慰，如握住病人的手等。
允許病人希望見到的親友探視或陪伴。
[重點評價]
病人的安全感和舒適感。
焦慮
[相關(guān)因素]
身體和心理上的異常感覺。
環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。
社會經(jīng)濟狀況的影響。
[主要表現(xiàn)]
精神沮喪、郁悶。
[護理目標]
病人能描述焦慮的癥狀。
能運用有效的應(yīng)對機制減輕焦慮程度或控制焦慮。
[護理措施]
耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。
提供安全和舒適的環(huán)境，促進病人對治療護理的信賴：
允許病人說話、呻吟。
及時緩解病人疼痛。
提供表達情感的機會。
消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。
指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。
創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。
[重點評價]
病人認識焦慮的程度，主動采取的應(yīng)對機制。
心理上的舒適程度。
自理缺陷
[相關(guān)因素]
疼痛不適。
活動無耐力。
醫(yī)療受限。
[主要表現(xiàn)]
日常生活不能自理。
[護理目標]
病人臥床期間，生活需要得到滿足。
恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。
[護理措施]
心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。
將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時的體力消耗。
將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。
提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強調(diào)正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心，并向病人說明健康程序，不要允許病人延長臥床休息時間。
在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，以增加病人的自我價值感。
讓病人有足夠的時間，緩慢地進行自理活動或者在活動過程中提供多次短暫的休息時間;或者給予較多的協(xié)助，以避免病人過度勞累。
[重點評價]
病人生活需要是否得到滿足。
自理能力。
活動無耐力
[相關(guān)因素]
疼痛/不適。
氧的供需失調(diào)。
焦慮。
慮弱/疲勞。
心律失常。
強制性活動受限。
[主要表現(xiàn)]
活動耐力降低，體力不支。
病人拒絕主動和被動活動。
[護理目標]
病人的活動耐力在逐漸增加。
在活動后不出現(xiàn)心律失常和缺氧的表現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏、血壓、呼吸正常。
能參與所需求的身體活動。
進行活動時，慮弱/疲勞感減輕或消失。
[護理措施]
心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應(yīng)向病人說明康復(fù)程序：
第1-3d：絕對臥床休息，進食、大小便、翻身及個人衛(wèi)生等日常生活由護理人員協(xié)助。
第3-6d：臥床休息，鼓勵病人在醒時每小時深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動與被動活動，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時間從每次20-30min 逐漸增加，開始起坐時動作要緩慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長臥床時間。
第1周后：可下地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。
第1-2周：逐漸增加活動，可在室外走廊散步，上廁所等。
第3-4周：可出院。
第2-3個月：可恢復(fù)正常生活。
多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。
保證病人充足的睡眠。
心肌梗死恢復(fù)期，不要過量限制活動及延長病人臥床休息時間。
把障礙物從病人經(jīng)常走動的區(qū)域移開，以提供病人安全的藥預(yù)防發(fā)作。
按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動前給予硝酸甘油藥預(yù)防發(fā)作。
若病人在活動后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過快或在活動停止3min后仍未恢復(fù)，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應(yīng)，則應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。
合理安排每日的活動計劃，在兩次活動之間給予休息時間，指導(dǎo)并鼓勵病人自行設(shè)計活動計劃表：
最大活動量應(yīng)逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過度疲勞。
避免重體力勞動，精神過度緊張的工作或過長的工作時間。
避免劇烈勞動或競賽性的運動。
在任何情況下，心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動就地休息。
經(jīng)常參加一定量的體力勞動及進行適當?shù)捏w操和活動，既可幫助神經(jīng)系統(tǒng)從疲勞中恢復(fù)，又有助于側(cè)支循環(huán)的建立。
[重點評價]
病人的活動耐力增加程度。
活動期間監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏和呼吸的變化。
心輸出量減少
[相關(guān)因素]
心肌梗死。
[主要表現(xiàn)]
心悸、氣促。
血壓下降，脈壓差小。
[護理目標]
病人心輸出量改善表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定。
[護理措施]
盡可能減少或排除增加心臟負荷的原因及誘發(fā)因素。
控制水鈉攝入量和輸液速度并記錄。
監(jiān)測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。
[重點評價]
病人的生體征、脈壓、尿量、心律、出入水量。
知識缺乏
[相關(guān)因素]
新出現(xiàn)的疾病，未接受過有關(guān)教育。
與年齡及文化層有關(guān)。
[主要表現(xiàn)]
對疾病缺少認識。
對治療、危險因素缺少認識。
[護理目標]
病人能描述心絞痛的癥狀。
能說出不良生活習(xí)慣及行為對康復(fù)的影響。
能說出健康自護的方法及要求。
[護理措施]
針對病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)。
根據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導(dǎo)計劃。
在病人理解基礎(chǔ)上教授，必要時重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。
教導(dǎo)病人和家屬體力活動前的活動后休息的重要性。
給病人提供醫(yī)生所開藥物的書面材料及服藥時間表，以使病人每天有規(guī)律地定時服藥。
討論可能與病人的心臟病有關(guān)的危險因素。針對危險因素逐漸進行教育。
利用明確的反饋信息保證病人對治療計劃的理解。
[重點評價]
病人對疾病知識的了解程度。
便秘
[相關(guān)因素]
活動減少。
飲食不當：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維。
體位改變。
環(huán)境影響，缺少隱蔽性。
虛弱。
[主要表現(xiàn)]
大便干結(jié)，超過2d未解大便。
[護理目標]
病人能運用緩解便秘的有效方法。
能有規(guī)律排便。
[護理措施]
安排合適的排便時間及允許排便的體位。
消除或減少便秘的促成因素。
向病人及家屬強調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。
根據(jù)病情指導(dǎo)病人合理飲食，建議進食適量的高纖維素飲食，烹調(diào)時增加植物油用量。
保證每日液體入量在1500-2000ml，心衰病人應(yīng)適當減少并制定液體入量計劃。
不習(xí)慣于床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風(fēng)遮擋。
急性期病人可加強腹部按摩，恢復(fù)期病人可適當進行鍛煉。
告訴病人排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，必要時在監(jiān)護下排便，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。
遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。
[重點評價]
病人排大便情況：包括次數(shù)、顏色、量和性狀。
潛在并發(fā)癥--心力衰竭
[相關(guān)因素]
梗死面積過大、心肌收縮力減弱。
輸入的液體過多、過快。
[主要表現(xiàn)]
咳嗽、氣短、心悸、紫紺。
嚴重者出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。
[護理目標]
病人能說出心力衰竭的誘因及預(yù)防措施。
發(fā)生急性左心衰竭后能及時控制癥狀。
[護理措施]
向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動、感染，不適當?shù)幕顒拥纫约邦A(yù)防措施。
若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：
立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。
給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。
嚴密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時報告病情變化。
根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療。
嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量。
準確記錄24h液體出入量。
[重點評價]
病人的生命體征情況。
潛在并發(fā)癥--心源性休克
[相關(guān)因素]
心肌梗死、心輸出量減少。
[主要表現(xiàn)]
血壓下降。
面色蒼白、皮膚濕冷、脈細速、尿少。
[護理目標]
及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀。
搶救措施配合得當。
[護理措施]
嚴密觀察神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。
觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。
注意保暖。
保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時調(diào)整滴速。
[重點評價]
病人的生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)。
潛在并發(fā)癥--心律失常
[相關(guān)因素]
心肌缺血、缺氧。
電解質(zhì)失衡。
[主要表現(xiàn)]
室性早搏。
快速型心律失常。
緩慢型心律失常
[護理目標]
及時發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常。
積極配合采取各種有效措施。
[護理措施]
給予心電監(jiān)護，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。
囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。
向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時告訴醫(yī)護人員。
遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。
備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。
[重點評價]
病人生命體征及心電示波情況。
抗心律失常藥物療效。
潛在并發(fā)癥--心臟驟停
[相關(guān)因素]
梗死面積過大。
飲食不當。
不能按要求臥床休息。
排便用力。
心律失常。
[主要表現(xiàn)]
意識喪失、呼吸停止、頸動脈搏動消失、瞳孔散大、心跳停止。
[護理目標]
避免誘發(fā)心臟驟停的因素。
及時發(fā)現(xiàn)，密切配合搶救。
[護理措施]
盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險因素。
如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。
立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無心跳恢復(fù)則行胸外心臟按壓和口對口人工呼吸，并迅速速通知醫(yī)生。
如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。
迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。
保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進行氣管內(nèi)插管。
迅速準確地配合搶救并做好記錄。
[重點評價]
病人的病情變化
| 北京 | 天津 | 上海 | 江蘇 | 山東 |
| 安徽 | 浙江 | 江西 | 福建 | 深圳 |
| 廣東 | 河北 | 湖南 | 廣西 | 河南 |
| 海南 | 湖北 | 四川 | 重慶 | 云南 |
| 貴州 | 西藏 | 新疆 | 陜西 | 山西 |
| 寧夏 | 甘肅 | 青海 | 遼寧 | 吉林 |
| 黑龍江 | 內(nèi)蒙古 |
