考試指導之急性心肌梗死病人標準護理計劃

　　急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血所致心肌壞死。主要表現有持久的胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐、大汗、煩燥不安等，含服硝酸甘油無效，嚴重者可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治療原則為保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能度過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。常見的護理問題有：①疼痛;②恐懼;③焦慮;④自理缺陷;⑤活動無耐力;⑥心輸出量減少;⑦知識缺乏;⑧便秘;⑨潛在并發(fā)癥--心力衰竭;(10)潛在并發(fā)癥--心源性休克;(11)潛在并發(fā)癥--心律失常;(12)潛在并發(fā)癥--心臟驟停。

　　疼痛

　　[相關因素]

　　心肌缺血、缺氧。

　　[主要表現]

　　胸骨后劇烈疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。

　　[護理目標]

　　病人主訴疼痛次數減少，程度減輕。

　　能識別引起疼痛的因素。

　　能夠運用有效的方法減輕或緩解疼痛。

　　[護理措施]

　　遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

　　向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。

　　密切觀察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

　　指導病人采用放松技術，如深呼吸、全身肌肉放松。

　　[重點評價]

　　病人疼痛緩解的程度。

　　恐懼

　　[相關因素]

　　胸悶不適、胸痛、瀕死感。

　　因病房病友病重或死亡。

　　病室環(huán)境陌生/監(jiān)護、搶救設備。

　　[主要表現]

　　心情緊張、煩躁不安。

　　[護理目標]

　　病人能說出恐懼感覺。

　　安全感和舒適感增加。

　　能采取應對方法。

　　[護理措施]

　　鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解。

　　設法減少清除促進因素：

　　盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護系統(tǒng)等醫(yī)療設備。

　　搶救危重病人時用屏風遮擋，減少不良刺激。

　　介紹治療成功的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　護理工作中應從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂。

　　及時解除病人的痛苦，以增強其安全感和舒適感。

　　進行健康指導和教育。

　　關心病人，經常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性安慰，如握住病人的手等。

　　允許病人希望見到的親友探視或陪伴。

　　[重點評價]

　　病人的安全感和舒適感。

　　焦慮

　　[相關因素]

　　身體和心理上的異常感覺。

　　環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。

　　社會經濟狀況的影響。

　　[主要表現]

　　精神沮喪、郁悶。

　　[護理目標]

　　病人能描述焦慮的癥狀。

　　能運用有效的應對機制減輕焦慮程度或控制焦慮。

　　[護理措施]

　　耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。

　　提供安全和舒適的環(huán)境，促進病人對治療護理的信賴：

　　允許病人說話、呻吟。

　　及時緩解病人疼痛。

　　提供表達情感的機會。

　　消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。

　　指導病人作緩慢深呼吸。

　　創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。

　　[重點評價]

　　病人認識焦慮的程度，主動采取的應對機制。

　　心理上的舒適程度。

　　自理缺陷

　　[相關因素]

　　疼痛不適。

　　活動無耐力。

　　醫(yī)療受限。

　　[主要表現]

　　日常生活不能自理。

　　[護理目標]

　　病人臥床期間，生活需要得到滿足。

　　恢復到原來的日常生活自理水平。

　　[護理措施]

　　心肌梗死急性期臥床期間協助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。

　　將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時的體力消耗。

　　將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復。

　　提供病人有關疾病治療及預后的確切消息，強調正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心，并向病人說明健康程序，不要允許病人延長臥床休息時間。

　　在病人活動耐力范圍內，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，以增加病人的自我價值感。

　　讓病人有足夠的時間，緩慢地進行自理活動或者在活動過程中提供多次短暫的休息時間;或者給予較多的協助，以避免病人過度勞累。

　　[重點評價]

　　病人生活需要是否得到滿足。

　　自理能力。

　　活動無耐力

　　[相關因素]

　　疼痛/不適。

　　氧的供需失調。

　　焦慮。

　　慮弱/疲勞。

　　心律失常。

　　強制性活動受限。

　　[主要表現]

　　活動耐力降低，體力不支。

　　病人拒絕主動和被動活動。

　　[護理目標]

　　病人的活動耐力在逐漸增加。

　　在活動后不出現心律失常和缺氧的表現，表現為脈搏、血壓、呼吸正常。

　　能參與所需求的身體活動。

　　進行活動時，慮弱/疲勞感減輕或消失。

　　[護理措施]

　　心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應向病人說明康復程序：

　　第1-3d：絕對臥床休息，進食、大小便、翻身及個人衛(wèi)生等日常生活由護理人員協助。

　　第3-6d：臥床休息，鼓勵病人在醒時每小時深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動與被動活動，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時間從每次20-30min 逐漸增加，開始起坐時動作要緩慢，預防體位性低血壓，有合并癥者根據病情延長臥床時間。

　　第1周后：可下地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。

　　第1-2周：逐漸增加活動，可在室外走廊散步，上廁所等。

　　第3-4周：可出院。

　　第2-3個月：可恢復正常生活。

　　多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。

　　保證病人充足的睡眠。

　　心肌梗死恢復期，不要過量限制活動及延長病人臥床休息時間。

　　把障礙物從病人經常走動的區(qū)域移開，以提供病人安全的藥預防發(fā)作。

　　按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動前給予硝酸甘油藥預防發(fā)作。

　　若病人在活動后出現呼吸加快或呼吸困難，脈搏過快或在活動停止3min后仍未恢復，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應，則應停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。

　　合理安排每日的活動計劃，在兩次活動之間給予休息時間，指導并鼓勵病人自行設計活動計劃表：

　　最大活動量應逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過度疲勞。

　　避免重體力勞動，精神過度緊張的工作或過長的工作時間。

　　避免劇烈勞動或競賽性的運動。

　　在任何情況下，心絞痛發(fā)作時應立即停止活動就地休息。

　　經常參加一定量的體力勞動及進行適當的體操和活動，既可幫助神經系統(tǒng)從疲勞中恢復，又有助于側支循環(huán)的建立。

　　[重點評價]

　　病人的活動耐力增加程度。

　　活動期間監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏和呼吸的變化。

　　心輸出量減少

　　[相關因素]

　　心肌梗死。

　　[主要表現]

　　心悸、氣促。

　　血壓下降，脈壓差小。

　　[護理目標]

　　病人心輸出量改善表現為生命體征穩(wěn)定。

　　[護理措施]

　　盡可能減少或排除增加心臟負荷的原因及誘發(fā)因素。

　　控制水鈉攝入量和輸液速度并記錄。

　　監(jiān)測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。

　　[重點評價]

　　病人的生體征、脈壓、尿量、心律、出入水量。

　　知識缺乏

　　[相關因素]

　　新出現的疾病，未接受過有關教育。

　　與年齡及文化層有關。

　　[主要表現]

　　對疾病缺少認識。

　　對治療、危險因素缺少認識。

　　[護理目標]

　　病人能描述心絞痛的癥狀。

　　能說出不良生活習慣及行為對康復的影響。

　　能說出健康自護的方法及要求。

　　[護理措施]

　　針對病人的顧慮給予解釋和教導。

　　根據病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導計劃。

　　在病人理解基礎上教授，必要時重復有關重要信息，直至理解和掌握。

　　教導病人和家屬體力活動前的活動后休息的重要性。

　　給病人提供醫(yī)生所開藥物的書面材料及服藥時間表，以使病人每天有規(guī)律地定時服藥。

　　討論可能與病人的心臟病有關的危險因素。針對危險因素逐漸進行教育。

　　利用明確的反饋信息保證病人對治療計劃的理解。

　　[重點評價]

　　病人對疾病知識的了解程度。

　　便秘

　　[相關因素]

　　活動減少。

　　飲食不當：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維。

　　體位改變。

　　環(huán)境影響，缺少隱蔽性。

　　虛弱。

　　[主要表現]

　　大便干結，超過2d未解大便。

　　[護理目標]

　　病人能運用緩解便秘的有效方法。

　　能有規(guī)律排便。

　　[護理措施]

　　安排合適的排便時間及允許排便的體位。

　　消除或減少便秘的促成因素。

　　向病人及家屬強調預防便秘的重要性和有效性。

　　根據病情指導病人合理飲食，建議進食適量的高纖維素飲食，烹調時增加植物油用量。

　　保證每日液體入量在1500-2000ml，心衰病人應適當減少并制定液體入量計劃。

　　不習慣于床上排便的病人，應向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風遮擋。

　　急性期病人可加強腹部按摩，恢復期病人可適當進行鍛煉。

　　告訴病人排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，必要時在監(jiān)護下排便，以預防生命體征發(fā)生改變。

　　遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。

　　[重點評價]

　　病人排大便情況：包括次數、顏色、量和性狀。

　　潛在并發(fā)癥--心力衰竭

　　[相關因素]

　　梗死面積過大、心肌收縮力減弱。

　　輸入的液體過多、過快。

　　[主要表現]

　　咳嗽、氣短、心悸、紫紺。

　　嚴重者出現肺水腫表現。

　　[護理目標]

　　病人能說出心力衰竭的誘因及預防措施。

　　發(fā)生急性左心衰竭后能及時控制癥狀。

　　[護理措施]

　　向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動、感染，不適當的活動等以及預防措施。

　　若突然出現急性左心衰，應立即采取以下措施：

　　立即協助病人端坐臥位，兩腿下垂。

　　給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。

　　嚴密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時報告病情變化。

　　根據病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療。

　　嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量。

　　準確記錄24h液體出入量。

　　[重點評價]

　　病人的生命體征情況。

　　潛在并發(fā)癥--心源性休克

　　[相關因素]

　　心肌梗死、心輸出量減少。

　　[主要表現]

　　血壓下降。

　　面色蒼白、皮膚濕冷、脈細速、尿少。

　　[護理目標]

　　及早發(fā)現早期癥狀。

　　搶救措施配合得當。

　　[護理措施]

　　嚴密觀察神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。

　　觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。

　　注意保暖。

　　保持輸液通暢，并根據心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時調整滴速。

　　[重點評價]

　　病人的生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)。

　　潛在并發(fā)癥--心律失常

　　[相關因素]

　　心肌缺血、缺氧。

　　電解質失衡。

　　[主要表現]

　　室性早搏。

　　快速型心律失常。

　　緩慢型心律失常

　　[護理目標]

　　及時發(fā)現并記錄心律失常。

　　積極配合采取各種有效措施。

　　[護理措施]

　　給予心電監(jiān)護，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。

　　囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。

　　向病人說明心律失常的臨床表現及感受，若出現心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應及時告訴醫(yī)護人員。

　　遵醫(yī)囑應用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。

　　備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復蘇藥。

　　[重點評價]

　　病人生命體征及心電示波情況。

　　抗心律失常藥物療效。

　　潛在并發(fā)癥--心臟驟停

　　[相關因素]

　　梗死面積過大。

　　飲食不當。

　　不能按要求臥床休息。

　　排便用力。

　　心律失常。

　　[主要表現]

　　意識喪失、呼吸停止、頸動脈搏動消失、瞳孔散大、心跳停止。

　　[護理目標]

　　避免誘發(fā)心臟驟停的因素。

　　及時發(fā)現，密切配合搶救。

　　[護理措施]

　　盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險因素。

　　如出現心臟驟停，立即搶救。

　　立即拳擊心前區(qū)數次，如無心跳恢復則行胸外心臟按壓和口對口人工呼吸，并迅速速通知醫(yī)生。

　　如出現室速或室顫，應立即給予電擊除顫。

　　迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。

　　保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內插管。

　　迅速準確地配合搶救并做好記錄。

　　[重點評價]

　　病人的病情變化