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肺癌的表現(xiàn)及診斷

　　一、臨床表現(xiàn)

　　肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長，常出現(xiàn)刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流，繼發(fā)肺部感染時可以有膿痰。另一個常見的癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或間斷少量咯血;有些病人即使出現(xiàn)一兩次血痰對診斷也具有重要參考價值。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞，可以出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱和胸痛等癥狀。

　　晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，可以產(chǎn)生： ①壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。

　�、趬浩然蚯址负矸瞪窠�(jīng)，引起聲帶麻痹聲音嘶啞。

　�、蹓浩壬锨混o脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。

　�、芮址感啬�，可以引起胸腔積液，多為血性。

　�、莅┠[侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。

　　⑥上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨上動脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。

　　少數(shù)肺癌，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。

　　二、診斷

　　原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀、體征、x線表現(xiàn)以及痰癌細胞檢查(痰檢)。診斷工作中，應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同步驟。

　　(一)X線陰性，痰檢陰性

　　1.凡無癥狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸煙>400支/年)者應(yīng)半年進行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細胞檢查。

　　2.凡有咯血或/和干性嗆咳，伴有三大高危因素者應(yīng)反復(fù)進行痰細胞學(xué)檢查，同時給以規(guī)則抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反復(fù)痰檢或鏡檢仍陰性，應(yīng)每兩個月復(fù)查一次，堅持一年。

　　(二)X線陰性、痰檢陽性

　　1.排除上呼吸道和食管癌腫

　　2.進行纖支鏡檢，爭取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細胞。如發(fā)現(xiàn)局部有高低不平或粗糙明顯，應(yīng)考慮作咬取活檢。

　　3.進行電視透視，變動體位，重點注意隱蔽部位小結(jié)節(jié)灶。

　　4.如經(jīng)以上檢查均未能發(fā)現(xiàn)病灶，仍應(yīng)每兩個月復(fù)查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細分層。定期復(fù)查持續(xù)不少于一年。

　　(三)X線陽性、痰檢陰性

　　1.有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑為中央型肺癌者應(yīng)作纖支鏡檢，包括經(jīng)纖支鏡活檢(TBB)，或選擇性支氣管造影;并反復(fù)加強痰檢。

　　2.腫塊或結(jié)節(jié)病變應(yīng)作局部斷層片。有條件者可作經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)，或經(jīng)皮肺活檢，或抽吸作細胞學(xué)診斷。

　　3.連續(xù)痰檢至少十二次以上。

　　4.反復(fù)痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時，應(yīng)作剖胸探查與冷凍切片活檢。

　　(四)X線陽性，痰檢陽性

　　1.積極作手術(shù)前準備。

　　2.疑有區(qū)域淋巴結(jié)腫大時，可攝正側(cè)位傾斜分層片。必要時可作CT.對局限期小細胞肺癌在大醫(yī)院則應(yīng)常規(guī)采用CT和正側(cè)傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案。

　　三、病理概況

　　肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內(nèi)者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內(nèi)或/和臨近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴散。癌瘤生長速度和轉(zhuǎn)移擴散的情況與癌瘤的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。

　　肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍性肺癌。

　　1.鱗形細胞癌(又稱鱗癌)：在各種類型肺癌中最為常見，約占50%，患病年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢，病程較長，對放射和化學(xué)療法較敏感。首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

　　2.未分化癌：發(fā)病率僅次于鱗癌，多見于男性，發(fā)病年齡較輕。一般起源于較大支氣管，居中央型肺癌。根據(jù)組織細胞形態(tài)又可分為燕麥細胞、小圓細胞和大細胞等幾種類型，其中以燕麥細胞最為常見。未分化癌惡性度高，生長快，而且較早地出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，對放射和化學(xué)療法較敏感，在各型肺癌中預(yù)后最差。

　　3.腺癌：起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低。發(fā)病年齡較小，女性相對多見。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部x線檢查時被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢但有時早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。

　　4.肺泡細胞癌：起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細支氣管肺泡細胞癌或細支氣管腺癌。部位在肺野周圍。在各型肺癌中，發(fā)病率最低，女性比較多見。一般分化程度較高，生長較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可經(jīng)支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細胞癌在形態(tài)上有結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類，前者可以是單個結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié);后者形態(tài)類似肺炎。病變范圍局限的結(jié)節(jié)型，手術(shù)切除療效較好。

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