>>>2016年衛(wèi)生資格《外科主治醫(yī)師》強(qiáng)化講義匯總
膀胱腫瘤的診斷
成年人尤其年齡在40歲以上、出現(xiàn)無(wú)痛性血尿，特別是終未血尿者，都應(yīng)想到泌尿系腫瘤，而首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。查體時(shí)注意膀胱區(qū)有無(wú)壓痛，肛指檢查雙手合診注意有無(wú)觸及膀胱區(qū)硬塊及活動(dòng)情況，膀胱腫瘤未侵及肌層時(shí)，此項(xiàng)檢查常陰性，如能觸及腫塊，即提示癌腫浸潤(rùn)已深，病變已屬晚期。尿液脫落細(xì)胞檢查，可查見腫瘤細(xì)胞，該檢查方法簡(jiǎn)便，可作血尿病人的初步篩選，但如果腫瘤細(xì)胞分化良好者，常難與正常移行細(xì)胞相鑒別，故檢出的陽(yáng)性率不高。
膀胱鏡檢查對(duì)本病臨床診斷具有決定性意義，絕大多數(shù)病例通過(guò)該項(xiàng)檢查，可直接看到腫瘤生長(zhǎng)的部位、大小、數(shù)目，并可根據(jù)腫瘤表面形態(tài)，初步估計(jì)其惡性程度，并進(jìn)行活檢以明確診斷。在腫瘤體積較大、膀胱容量很小、炎癥較重、出血活躍、尿液混濁膀胱鏡檢查無(wú)法得到清晰概念時(shí)，膀胱X線造影檢查可見充盈缺損，浸潤(rùn)的膀胱壁僵硬不整齊。B超、CT掃描、靜脈腎盂造影等對(duì)全面了解本病及排除上尿路有無(wú)腫瘤等都有一定價(jià)值。
腎上腺髓質(zhì)的治療
診斷明確、定位清楚的嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)積極手術(shù)治療，可達(dá)治愈目的。由于本病的特殊病理改變，必須要進(jìn)行妥善術(shù)前準(zhǔn)備，否則術(shù)中，術(shù)后有較大危險(xiǎn)。
(一)對(duì)高血壓的治療
用酚芐明口服10mg，每日三次開始，逐漸增加劑量，直止血壓能控制在正常范圍，然后減量維持。
(二)心臟功能的改善
當(dāng)患者血壓得到控制之后，有的心率增快，如心率超過(guò)150/次分，則應(yīng)投予心得安等β受體阻滯劑，以降低心率。如有心肌供血不足則應(yīng)予以極化治療，改善心肌供血和改善心功能。
(三)低血容量的糾正
由于體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)增多，使全身血管床處于收縮狀態(tài)，有效循環(huán)血量減少可達(dá)40%，故在上述兩項(xiàng)準(zhǔn)備之后，于術(shù)前三日開始擴(kuò)充患者血容量，補(bǔ)充適量晶體和膠體溶液，2500～3000毫升/日，連續(xù)三日，術(shù)前日輸全血400～600毫升，可增加患者術(shù)中，術(shù)后的安全性。
手術(shù)宜取腹部切口，便于暴露和檢查，如腫瘤大，位置高，亦可加用胸腹聯(lián)合切口。本手術(shù)要求有良好的麻醉，根據(jù)血壓波動(dòng)情況及時(shí)采用降壓和升壓藥物。要求術(shù)者有熟練的技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)。如腫瘤切除后血壓仍未下降或降而復(fù)升，說(shuō)明體內(nèi)尚有腫瘤存在，宜再行仔細(xì)探查。
術(shù)后需密切觀察血壓，有時(shí)尚需短時(shí)間應(yīng)用升壓藥維持血壓。如果術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后血壓很快穩(wěn)定而不必使用升壓藥物維持。
有癌腫轉(zhuǎn)移已不能手術(shù)的病例可用酪氨酸羥化酶抑制劑α-甲基對(duì)位酪氨酸500～1500毫克/日開始，可加至于3～4克/日，分3～4次服。也可加用芐胺唑啉控制血壓，加用心得安改善心率，延長(zhǎng)壽命。
在術(shù)前準(zhǔn)備期間或不能手術(shù)的病例發(fā)作期的處理，可立即靜脈注射芐胺唑啉1～5毫克(加入5%葡萄糖液20毫升內(nèi))，密切觀察血壓和心電圖，如仍不能控制可再予10～50毫克加入5%葡萄糖500ml內(nèi)緩慢靜滴，一般均能控制其發(fā)作。治療時(shí)應(yīng)密切觀察血壓，必要時(shí)給予吸氧，調(diào)整心率，抗心衰等對(duì)癥處理。
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