ARDS的發(fā)病原因是外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及到的內(nèi)容，為幫助廣大考生更好的備考，新東方在線醫(yī)學(xué)網(wǎng)特搜集整理了外科主治醫(yī)師輔導(dǎo)資料，預(yù)�？忌茼樌ㄟ^2017年外科主治醫(yī)師考試。
ARDS的病因各異，但是病理生理和臨床過程基本上并不依賴于特定病因，共同基礎(chǔ)是是肺泡-毛細(xì)血管的急性損傷。肺損傷可以是直接的，如胃酸或毒氣的吸入，胸啊創(chuàng)傷等導(dǎo)致內(nèi)皮或上細(xì)胞物理化學(xué)性損傷。而更多見的則是間接性肺損傷。雖然肺損傷的機(jī)制迄今未完全闡明，但已經(jīng)確認(rèn)它是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的一部分。在肺泡毛細(xì)血管水平由細(xì)胞和體液介導(dǎo)的急性炎癥反應(yīng)，涉及兩個(gè)主要過程即炎癥細(xì)胞的遷移與聚集，以及炎癥介質(zhì)的釋放，它們相輔相成，作用于肺泡毛細(xì)血管膜的特定成分，從而導(dǎo)致通透性增高。
1. 炎癥細(xì)胞的遷移與聚集：
幾乎所有肺內(nèi)細(xì)胞都不同程度地參與急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病，而作為急性呼吸窘迫綜合征急性炎癥最重要的效應(yīng)細(xì)胞之一的則是多形核白細(xì)胞(PMNs)。分離人且間質(zhì)中僅有少量PMNs，約占1.6%.在創(chuàng)傷、膿毒血癥、急性胰腺炎、理化刺激或體外循環(huán)等情況，由于內(nèi)毒素脂多糖(LPS)、C5a、白細(xì)胞介素-8(IL-8)等因子作用，PMNs在肺毛細(xì)血管內(nèi)大量聚集，首先是附壁流動(dòng)并黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，再經(jīng)跨內(nèi)皮移行到肺間質(zhì)，然后藉肺泡上皮脫屑而移至肺泡腔。這一過程有多種黏附分子的參與和調(diào)控。PMNs呼吸暴發(fā)和釋放其產(chǎn)物是肺損傷的重要環(huán)節(jié)。肺泡巨噬細(xì)胞(AMs)除作為吞噬細(xì)胞和免疫反應(yīng)的抗原遞呈細(xì)胞外，也是炎癥反應(yīng)的重要效應(yīng)細(xì)胞，參與急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病，經(jīng)刺激而激活的AMS釋放IL-1、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-87等促使PMNs在肺趨化和聚集很可能是ALI的啟動(dòng)因子。血小板聚集和微栓塞是急性呼吸窘迫綜合征常見病理改變，推測(cè)血小板聚集和微栓塞是急性呼吸窘迫綜合征常見病理改變，推測(cè)血小板及其產(chǎn)物在急性呼吸窘迫綜合征如病機(jī)制中也起著重要作用。近年發(fā)現(xiàn)肺毛細(xì)血管和肺泡上皮細(xì)胞等結(jié)構(gòu)細(xì)胞不單是靶細(xì)胞，也能參與炎癥免疫反應(yīng)，在急性呼吸窘迫綜合征在次級(jí)炎癥反應(yīng)中具有特殊意義。
2. 炎癥介質(zhì)釋放：
炎癥細(xì)胞激活和釋放介質(zhì)是同炎癥反應(yīng)伴隨存在的，密不可分，這里僅為敘述方便而分開討論。以細(xì)菌LPS刺激為例，它與巨噬細(xì)胞表面受體結(jié)合，引起細(xì)胞脫落和細(xì)胞小器釋放眾多介質(zhì)，包括：①脂類介質(zhì) 如花生四烯酸代謝產(chǎn)物、血小板活化因子(PAF);②反應(yīng)性氧代謝物 有超氧陰離子(O2-)、過氧化氫(H2O2)、羥根(OH·)和單體氧(IO2)，除H2O2外，對(duì)稱氧自身虛夸。③肽類物質(zhì) 如PMNs/AMs蛋白酶、補(bǔ)體底物、參與凝血與纖溶過程的各種成份、細(xì)胞因子，甚至有人將屬于黏附分子冢族的整合素也列如此類介質(zhì)。前些年對(duì)前兩類介質(zhì)研究甚多，而近年對(duì)肽類介質(zhì)尤其是炎前細(xì)胞因子和黏附分子更為關(guān)注，它閃可能是啟動(dòng)和推動(dòng)急性呼吸窘迫綜合征“炎癥瀑布”、細(xì)胞趨化、跨膜遷移和聚集、炎癥反應(yīng)和次級(jí)介質(zhì)釋放的重要介導(dǎo)物質(zhì)。
3. 肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高：
維持和調(diào)節(jié)毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)完整性和通透性的成分包括細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞間連接、細(xì)胞骨架以及胞飲運(yùn)輸與細(xì)胞底物的相互作用。急性呼吸窘迫綜合征的直接和間接損傷對(duì)上述每個(gè)環(huán)節(jié)都可以產(chǎn)生影響。氧自身基、蛋白酶、細(xì)胞因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及高荷電產(chǎn)物(如中性粒細(xì)胞主要陽離子蛋白)等可以通過下列途徑改變膜屏障的通透性;(1)裂解基底膜蛋白和(或)細(xì)胞粘附因子;(2)改變細(xì)胞外系纖維基質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu);(3)影響細(xì)胞骨架的纖絲系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞變形和連接撕裂。
4. 肺水腫的產(chǎn)生：
創(chuàng)傷、休克及各種致病因素等使肺循環(huán)血液灌流不足，都可直接損害肺泡和毛細(xì)血管。通過各種損害介質(zhì)，如微血栓、血管活性物質(zhì)或炎癥反應(yīng)介質(zhì)等引起肺泡-毛細(xì)血管膜的損害，使其通透性增加，液體便可從毛細(xì)血管內(nèi)漏至肺泡或間質(zhì)中，產(chǎn)生肺水腫。此外，休克、創(chuàng)傷或其他致病因素使腦血流灌注不足，腦代謝作用降低，產(chǎn)生反射性肺血管痙攣，從而引起肺靜脈壓增加。輸液過量等也都會(huì)加速肺水腫的產(chǎn)生。
有人觀察到血循環(huán)中的粒細(xì)胞、血小板及組織巨噬細(xì)胞中，都含有各種炎癥介質(zhì)，如粒細(xì)胞的溶酶體水解酶及磷脂酶，當(dāng)它們被釋放進(jìn)入肺循環(huán)中，便可使肺泡毛細(xì)血管膜產(chǎn)生廣泛性損害，使通透性增加，蛋白質(zhì)、血細(xì)胞及液體便可漏出血管外。同時(shí)血小板可分解出組胺、血清素及激肽，使血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞間隙加寬，蛋白質(zhì)等易于滲出，也都有利于肺水腫的形成。
開始，水腫液僅出現(xiàn)在肺小動(dòng)脈周圍的肺間質(zhì)組織，以后逐漸增多，流至呼吸性細(xì)支氣管，最后充滿整個(gè)肺泡，發(fā)生通氣/血流灌注比例失調(diào)，形成低氧血癥。
5. 肺內(nèi)微血栓形成：
Solliday等認(rèn)為各種損害因素，都有可能使體內(nèi)兒茶酚胺量增高，有時(shí)在治療過程中也可引起醫(yī)源性兒茶酚胺增加。兒茶酚胺增加有利于誘發(fā)血小板凝集，形成微血栓，當(dāng)它們流至肺臟，即可阻塞肺的小動(dòng)脈，引起肺循環(huán)障礙。凝集的血小板還可釋放出血清素和組胺，產(chǎn)生支氣管痙攣，影響肺的通氣功能。當(dāng)血栓形成，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白時(shí)，也會(huì)釋出血管活性肽，后者可更加重局部血管及支氣管痙攣，肺動(dòng)脈壓增高，肺泡毛細(xì)血管通透性增加，從而產(chǎn)生肺泡及間質(zhì)出血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白沉積。此外，栓塞可影響肺營養(yǎng)血管的血流灌注，引起肺組織結(jié)構(gòu)破壞，最后使肺順應(yīng)性降低，產(chǎn)生呼吸窘迫綜合征。但Malik等認(rèn)為，微血栓形成必須與血管內(nèi)凝血同時(shí)存在，才會(huì)發(fā)生呼吸窘迫綜合征。
6. 肺泡表面活性物質(zhì)生成減少：
當(dāng)呼吸窘迫綜合征發(fā)生時(shí)，常有I型肺泡上皮細(xì)胞損害，它的破壞，不但嚴(yán)重地?fù)p害肺泡毛細(xì)血管在血管屏障的完整性，而且還必須由Ⅱ型上皮細(xì)胞分化代替破壞了的I型上皮細(xì)胞，所以直接影響了肺泡表面活性物質(zhì)的數(shù)量和質(zhì)量。此外，由于肺泡水腫液體充盈，肺泡表面活性物質(zhì)的活性亦有降低，肺泡將趨于萎縮，因此肺容量即可下降，產(chǎn)生呼吸困難。
創(chuàng)傷、手術(shù)或其他疾病以后發(fā)生的呼吸窘迫綜合征，往往有一定潛伏期，表面活性物質(zhì)的半衰期是18～24h，兩者在時(shí)間上近似，因此，有人認(rèn)為呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，是由于表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少所致。
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