復(fù)習(xí)指導(dǎo)：羊膜移植眼表重建術(shù)的內(nèi)科護(hù)理

　　用新鮮或保存72 h的健康羊膜移植重建眼表或角膜修補(bǔ)是治療眼表疾患的一項(xiàng)新技術(shù)。我科1999年9月行羊膜移植重建眼表治療眼表疾患6例，均獲成功。現(xiàn)將內(nèi)科護(hù)理報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料
　　本組6例，男5例，女1例，年齡最大53歲，最小3歲。均為單眼，右眼2例，左眼4例。其中角膜腫物2例，角膜結(jié)膜并眶內(nèi)皮樣囊腫1例，眼熱灼傷1例，嚴(yán)重瞼球粘連并假性胬肉1例，視網(wǎng)膜脫離術(shù)后硅膠帶脫出結(jié)膜壞死1例。熱灼傷患眼術(shù)前視力弱光感，角膜菲薄、下方已溶解穿孔，前房消失。角膜腫物2例，因年齡較小不合作，未檢視力，其余病例術(shù)前視力0.2～0.8。
1.2　方法
1.2.1　羊膜的取材及制備：羊膜取自剖腹產(chǎn)或順產(chǎn)無(wú)菌接生的新鮮胎盤，產(chǎn)前母體必須經(jīng)過(guò)血清學(xué)檢測(cè)，排除含有人類免疫缺陷性病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)及梅毒，產(chǎn)道無(wú)淋菌、衣原體感染。在無(wú)菌操作下，用無(wú)菌生理鹽水沖洗胎盤表面的血跡，然后用抗生素溶液浸泡5～10 min，分離羊膜，將其上皮基底朝上，平鋪在特制的手術(shù)膜紙上，將粘有羊膜的濾紙切成3 cm×3 cm或5 cm×5 cm大小的團(tuán)塊，置于純甘油無(wú)菌瓶?jī)?nèi)貯藏于冰箱，0℃以下可保存72 h，4℃可保存12 h。
1.2.2　手術(shù)方法：將病變的眼表層組織切除，用含有抗生素的無(wú)菌生理鹽水將剖切表面沖洗干凈，顯微海綿鉗及小鑷子清理剖切基底面，從保存液中取出羊膜，再?gòu)臑V紙上剝離下羊膜，用無(wú)菌生理鹽水沖去甘油。根據(jù)病變面積取相應(yīng)尺寸羊膜鋪于眼表剖切面，上皮面朝上，基底面朝下，剪除多余部分。用10-0尼龍線間斷縫合結(jié)膜創(chuàng)緣、角膜緣外鞏膜淺層，埋藏線結(jié)，使羊膜盡量貼附于病變剖切面。術(shù)畢涂氧氟沙星眼膏，常規(guī)繃帶加壓包扎術(shù)眼。手術(shù)當(dāng)天平臥休息，減少頭部活動(dòng)。
1.3　結(jié)果
　　1例熱灼傷術(shù)后視力光感增加，前房形成，無(wú)滲漏，新生上皮向羊膜增生、移行，避免了角膜穿孔，術(shù)后2周轉(zhuǎn)廣州眼科中心醫(yī)院行角膜移植。其余病例術(shù)后視力均有不同程度提高。術(shù)后隨訪3個(gè)月，羊膜生長(zhǎng)良好，無(wú)溶解、潰爛，羊膜與創(chuàng)面貼覆平整愈合，無(wú)染色，植片呈透明或半透明，瞼球無(wú)粘連，達(dá)到預(yù)期效果。

2　內(nèi)科護(hù)理

2.1　術(shù)前內(nèi)科護(hù)理
2.1.1　心理內(nèi)科護(hù)理：因?qū)Ρ拘g(shù)式了解不夠，病人均存有焦慮、恐懼心理。既擔(dān)心手術(shù)失敗，又擔(dān)心植片排斥反應(yīng)或植片脫落，或術(shù)后外形欠佳影響美觀，并希望術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)高超。針對(duì)這些心理問(wèn)題，我們耐心向病人作好健康指導(dǎo)；詳細(xì)解釋手術(shù)目的、麻醉方法、羊膜移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)的效果，同時(shí)還介紹手術(shù)成功的病例以及照片資料。從而消除病人的顧慮、恐懼，使病人能主動(dòng)地配合。
2.1.2　術(shù)前準(zhǔn)備：做好各種檢查，完成術(shù)前各項(xiàng)工作。術(shù)前用抗生素滴眼劑，如環(huán)丙沙星、新霉素等。教育病人注意眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼和擠壓眼部。術(shù)前晚口服安定類鎮(zhèn)靜劑，術(shù)晨進(jìn)食半流質(zhì)。如為基礎(chǔ)麻醉患兒術(shù)前6 h應(yīng)禁飲食。術(shù)前常規(guī)洗眼并用無(wú)菌敷料包眼。
2.2　術(shù)后內(nèi)科護(hù)理
2.2.1　臥位：局麻病人手術(shù)當(dāng)天取平臥位，減少頭部活動(dòng)。采用基礎(chǔ)麻醉患兒術(shù)后去枕平臥頭側(cè)位至清醒，注意保持呼吸道通暢。
2.2.2　局部觀察：術(shù)后包眼1～3 d，每天換藥1次，注意觀察術(shù)眼敷料有無(wú)滲液、滲血及疼痛情況；有無(wú)紅、腫、膿性分泌物。如出現(xiàn)持續(xù)性眼痛、滲液、滲血、分泌物多，提示有感染或植片撕脫、移位，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并查明原因。每天觀察植片成活、結(jié)膜血管爬行及角、結(jié)膜創(chuàng)面愈合情況，注意植片有無(wú)脫離、移位、溶解、感染等。若植片成活，術(shù)后5～12 d可見結(jié)膜血管向羊膜緣表入，但中央保持無(wú)血管區(qū)。新生上皮由角膜緣上皮片及周圍健康結(jié)膜向羊膜植片增植、移行，覆蓋重建的眼表面，植片與創(chuàng)面貼覆平整。本組6例植片生長(zhǎng)良好，無(wú)新生血管生長(zhǎng)和感染，植片未見溶解、脫離、移位等并發(fā)癥。
2.2.3　眼部?jī)?nèi)科護(hù)理：為防止傷口感染，術(shù)后口服抗生素和強(qiáng)的松，3次/d，術(shù)后第2天給予歐可芬、帕利百眼藥水滴眼，4次/d，睡前涂氧氟沙星眼膏。滴眼前要認(rèn)真洗手，滴藥時(shí)不要壓迫眼球，眼藥瓶不要接觸眼球，更不能接觸角膜及植片。囑病人勿用手揉眼和擠壓眼部，患兒要注意約束肢體，防止發(fā)生意外。
2.2.4　基礎(chǔ)內(nèi)科護(hù)理：加強(qiáng)口腔內(nèi)科護(hù)理、皮膚內(nèi)科護(hù)理等，加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人各種生活需求。術(shù)后1～3 d給予半流質(zhì)飲食，不吃過(guò)硬的食物，以免咀嚼運(yùn)動(dòng)影響傷口愈合。以后可多進(jìn)食易消化、纖維多的食物，如新鮮蔬菜、水果，禁煙酒，忌辛辣刺激性食物，保持大便通暢。
2.2.5　出院指導(dǎo)：出院前1～2 d由責(zé)任護(hù)士教會(huì)病人正確滴眼方法。為保證羊膜植片的愈合，術(shù)后3個(gè)月拆線。因此，囑病人注意用眼衛(wèi)生，保持眼部清潔，不揉眼和擠壓眼部，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止眼外傷，按時(shí)滴眼藥水。說(shuō)明術(shù)后定期復(fù)診的重要性和必要性，囑病人出院后至少每周1次到門診復(fù)查，至3個(gè)月來(lái)診拆線。如眼部有磨擦感、分泌物多、眼紅、眼痛、視力下降等特殊情況，隨時(shí)就診。注意生活規(guī)律，保證充足睡眠，避免強(qiáng)光刺激，盡量少看電視，閱讀時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止眼睛過(guò)度疲勞引起充血。

3　討論

　　羊膜是一種透明的基底膜，其厚度為0.02～0.05 mm，有一定韌性，無(wú)血管、神經(jīng)和淋巴管，抗原性甚微［1］。
　　關(guān)于羊膜移植機(jī)制目前尚不清楚，但有關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究表明與下列特性有關(guān)：①羊膜是人體最厚的基底膜，含有高濃度的堿性纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，有利于上皮細(xì)胞的分化、移行，并能加強(qiáng)基底上皮細(xì)胞的附著和防止上皮細(xì)胞凋亡；②羊膜具有抗纖維化(減輕瘢痕)、抗新生血管(減少血管生長(zhǎng))、抗炎作用［1，2］。因其取材容易；無(wú)羊膜細(xì)胞，不表達(dá)HLA抗原，因而術(shù)后不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)；羊膜具有抗炎作用，術(shù)后很少引起感染；具有較強(qiáng)的抗粘連作用，因此，適合預(yù)防粘連的手術(shù)［1，2］。
　　羊膜移植的成功條件：①結(jié)膜缺血區(qū)要有血供；②有殘存的正常上皮細(xì)胞與人的羊膜連接；③患眼要有基本正�；蛞欢ǔ潭鹊臏I液分泌。適用于重建結(jié)膜眼表，治療胬肉、結(jié)膜腫物切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)、無(wú)眼球淺結(jié)膜囊、嚴(yán)重瞼球粘連；重建角膜眼表，如燒傷致角膜急性潰瘍?nèi)芙�，包括臨時(shí)移植和長(zhǎng)期移植、三叉神經(jīng)麻痹角膜炎、蠶食性角膜潰瘍。
　　綜上所述，羊膜移植手術(shù)成功的至關(guān)重要因素是羊膜含有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)——無(wú)血管基質(zhì)及厚的基底膜。無(wú)血管基質(zhì)可以防止纖維瘢痕組織的形成，厚的基底膜有利于與上皮細(xì)胞的移行，增加基底上皮細(xì)胞的粘附，防止上皮細(xì)胞的凋亡［1］。羊膜具有這些特點(diǎn)，是治療眼表疾患和作為聯(lián)合角膜移植重建健康眼表的第一步，它可以不同程度恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)，改善外觀或提高視力，這種手術(shù)具有較大的發(fā)展前景。

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