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男，20歲。感冒后7天出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，尿少。查：血壓160/100mmHg，尿蛋白(++)，尿沉渣：紅細(xì)胞(++)，scr130μmol/L，2周后少尿，BUN28mmol/L，scr620μmol/L，哪種疾病的可能性最大：
A.急性腎小球腎炎
B.急進(jìn)性腎小球腎炎
C.慢性腎炎
D.腎病綜合癥
E.高血壓腎病
答案：B
解析：該患者表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，而且腎功能在短期內(nèi)急劇變化，早期出現(xiàn)少尿、腎衰，故最可能的診斷為急進(jìn)性腎小球腎炎。急性腎炎綜合征在短時(shí)間內(nèi)腎功能急劇惡化，應(yīng)高度注意急進(jìn)性腎小球腎炎的可能并盡快作腎活檢明確診斷。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果排除繼發(fā)性腎臟疾病方可確立診斷。
35. 急進(jìn)性腎小球腎炎I型患者血液濃度常升高的抗體是：
A.抗腎小球基底膜抗體
B.抗核抗體
C.抗雙鏈DNA抗體
D.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體
E.抗平滑肌抗體
答案：A
解析：急進(jìn)性腎小球腎炎I型：抗腎小球基底膜型RPGN，抗腎小球基底膜抗體沿腎小球基底膜呈線樣沉積。
抗核抗體(ANA)是一組將自身真核細(xì)胞的各種成分[脫氧核糖核蛋白(DNP)、DNA、可提取的核抗原(ENA)和RNA等]作為靶抗原的自身抗體的總稱，(原創(chuàng))能與所有動(dòng)物的細(xì)胞核發(fā)生反應(yīng)，主要存在于血清中，也可存在于胸水、關(guān)節(jié)滑膜液和尿液中。
抗核抗體在多種自身免疫病中均呈不同程度的陽性率，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE，95%～100%)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA，10%～20%)、混合性結(jié)締組織病(MCTD，80%～100%)、干燥綜合癥(SS，10%～40%)、全身性硬皮病(85%～90%)、狼瘡性肝炎(95%～100%)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(95%～100%)等，但經(jīng)皮質(zhì)激素治療后，陽性率可降低。
抗雙鏈DNA抗體又稱為抗天然DNA抗體，是抗核抗體的一種類型，幾乎所有紅斑狼瘡病人都有該抗體的升高。
抗中性粒細(xì)胞抗體(ANCA)是指與中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞胞漿中溶酶體酶發(fā)生反應(yīng)的抗體。當(dāng)中性粒細(xì)胞受抗原刺激后，胞漿中的α-顆粒釋放蛋白酶-3、髓過氧化物酶物質(zhì)及白細(xì)胞抗原生成，刺激機(jī)體而產(chǎn)生ANCA.抗平滑肌抗體(SMA)，一種抗肌動(dòng)蛋白抗體。自身免疫性肝炎患者97%高滴度(>1：160)陽性。(原創(chuàng))偶見于感染性疾病(病毒、原蟲、支原體)、系統(tǒng)性自身免疫性疾病(SLE、RA、SS等)、炎性腸病、白塞病、心肌炎、急性肝炎、傳單等。
36. 【內(nèi)科學(xué)】右心衰竭和心包積液最可靠的鑒別點(diǎn)是：
A.靜脈壓增高
B.肝頸回流征陽性
C.大量腹水
D.奇脈
E.全心擴(kuò)大
答案及解析：本題選D。
右心功能不全時(shí)，主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。動(dòng)脈壓主要決定于心搏出量。單純的右心功能不全時(shí)，累及右房和右室，左室功能尚可，故動(dòng)脈收縮壓無明顯降低，不會(huì)出現(xiàn)奇脈。嚴(yán)重而持久的右心衰竭出現(xiàn)心包積液時(shí)，亦可有脈壓降低或奇脈。
奇 脈( paradoxical pulse)是指吸氣時(shí)脈搏減弱，甚至不能捫及，又稱“吸停脈”，見于心包壓塞或心包縮窄。心包壓塞時(shí)，由于動(dòng)脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現(xiàn)脈搏細(xì)弱、脈壓減少，出現(xiàn)奇脈。
37. 【內(nèi)科學(xué)】自身免疫性溶血貧血患者，長期以來反復(fù)發(fā)生溶血，近一周上呼吸道感染，其后貧血日漸加速，血紅蛋白50g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，白細(xì)胞2.8 ×l09/L，分類中性52%，淋巴48%，骨髓三系細(xì)胞增生減低，網(wǎng)狀細(xì)胞漿細(xì)胞多見，最大可能是
A.急性溶血狀態(tài)
B.脾功能亢進(jìn)
C.再障危象
D.骨髓纖維化
E.以上均不是
答案及解析：本題選C。
多種血液病都可引血象中血細(xì)胞減少，但骨髓三系細(xì)胞增生減低，最有可能的還是再障。
急性溶血狀態(tài)：有溶血性黃疸和骨髓代償性紅系增生表現(xiàn)。
再障：指獲得性骨髓功能衰竭，造成全血細(xì)胞減少的一種疾病。臨床上以紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板減少所致的貧血、感染和出血為特征。骨髓象多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核細(xì)胞均減少，非造血細(xì)胞成分增加(題中示漿細(xì)胞增多)。再障和自身免疫性溶血貧血聯(lián)系密切。
脾功能亢進(jìn)：是指各種疾病引起脾腫大和血細(xì)胞減少的一種綜合征�？衫奂叭�。骨髓象呈明顯增生活躍。
原發(fā)性骨髓纖維化：為病因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生癥，常伴有髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴結(jié)等。骨髓象早期常見骨髓有核細(xì)胞，特別粒和巨核細(xì)胞，但后期增生低下，有時(shí)呈局灶性增生象。
38. 【內(nèi)科學(xué)】女性，48歲，問發(fā)心前區(qū)悶痛1個(gè)月，常夜間發(fā)作。發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，考慮為冠心病心絞痛，緩解期治療最好選用哪種藥物
A.長效硝酸甘油
B.心得安
C.潘生丁
D.消心痛
E.地爾硫卓
答案及解析：本題選E。
本題中患者多在夜間發(fā)作，且心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，診斷為變異性心絞痛，在緩解期藥物治療首選CCB類藥物，故本題選E。
變異性心絞痛(variant angina pectoris)的特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為ST段一過性抬高，是不穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)特殊類型。
不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris，USP)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠(yuǎn)端血管栓塞的導(dǎo)致的一組臨床癥狀。
不穩(wěn)定性心絞痛的臨床特源于點(diǎn)包括持續(xù)>20min的靜息心絞痛、血流動(dòng)力學(xué)受影響(左室功能降低、充血性心力衰竭或出現(xiàn)低血壓)、心電圖上廣泛的ST改變以及cTNT陽性。
一、藥物治療
1、抗缺血藥物：硝酸酯類/β受體阻滯劑/CCB
CCB為變異性心絞痛的首選藥物，能有效降低心絞痛的發(fā)生率。
目前多使用長效CCB。治療不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)，硝酸酯類多用硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯。β受體阻滯劑首選選擇性β1受體阻滯劑，如阿替洛爾、美托洛爾等。
2、抗血小板治療：阿司匹林/ADP受體拮抗劑/血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻劑
3、抗凝治療
4、降脂治療
5、ACEI
二、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)(coronary revascularization)
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