B型題
男性，42歲，5小時(shí)前發(fā)生劇烈的上腹部痛且向背部放射，并伴數(shù)次惡心嘔吐，吐后疼痛無(wú)緩解。并呈現(xiàn)休克癥狀，追問(wèn)病史，7小時(shí)前曾有聚會(huì)暴食，飲酒經(jīng)過(guò)
(12~14共用題干)
12.★★★最可能的診斷是
A.急性闌尾炎
B.急性壞死性胰腺炎
C.胃癌伴穿孔
D.急性腎絞痛
E.急性膽囊炎 答案：B 題解：急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、如病情加重可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻引起腹脹，腹膜炎體征。其中腹痛是主要的癥狀。腹痛劇烈，根據(jù)炎癥波及胰腺部位不同，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射;胰尾部以左上腹為主，向左上肩放射;累及全胰則呈束帶狀腰背部疼痛。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴(yán)重的胰腺壞死伴有休克時(shí)，腹痛可能反而不明顯。膽源性胰腺炎時(shí)可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱為暴發(fā)性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)—棕色斑(Grey—Tuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。
13.★★★此時(shí)最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)檢查為
A.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)
B.尿淀粉酶測(cè)定
C.血淀粉酶測(cè)定
D.血小板計(jì)數(shù)
E.血電解質(zhì)測(cè)定
答案：C 題解：診斷方法：1、胰酶測(cè)定：胰酶的測(cè)定對(duì)診斷有重要意義。血清淀粉酶值在發(fā)病后3～12小時(shí)開(kāi)始升高，24～48小時(shí)達(dá)到高峰，7天內(nèi)恢復(fù)正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40～180u/dl，Somogyi法)即提示為本病。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時(shí)間比血淀粉酶長(zhǎng)。尿淀粉酶明顯升高(正常值80～300u/dl，Somogyi法)，具有診斷意義。淀粉酶值的高低與病情的輕重不一定成正比。嚴(yán)重的壞死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。2、腹腔穿刺：對(duì)有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。重癥胰腺炎時(shí)穿刺液常呈血性，并發(fā)感染時(shí)呈膿性。穿刺液的淀粉酶值增高有診斷意義，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重。
14.★★★治療急性胰腺炎時(shí)禁用
A.抗膽堿藥物
B.嗎啡止痛
C.5—氟尿嘧啶
D.鈣劑
E.抗生素
答案：B 題解：重要知識(shí)點(diǎn)——治療胰腺炎時(shí)禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。
女性，50歲，B超健康查體發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，一天前吃烤鴨后突發(fā)右上腹痛，向右肩部放射伴惡心
(15~16共用題干)
15.★★★此病人最可能的診斷是
A.急性胃炎
B.急性十二指腸炎
C.急性膽囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性闌尾炎 答案：C 題解：急性膽囊炎的診斷主要依靠病史和典型的臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射。多數(shù)病人有惡心、嘔吐等消化道癥狀，并出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，一般無(wú)寒戰(zhàn)，也無(wú)黃疸。在炎癥早期，膽囊無(wú)明顯腫大時(shí)，墨菲(Murphy)征檢查陽(yáng)性。病情加重后，右上腹可觸及腫大的膽囊，有明顯的壓痛，化膿性和壞疽性膽囊炎則有肌緊張和反跳痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均明顯增高。
16.★★★為明確診斷，應(yīng)首選哪一項(xiàng)檢查
A.口服膽囊造影劑造影
B.靜脈膽道造影術(shù)
C.B超檢查
D.PTC
E.ERCP
答案：C 題解：B超檢查可確診，顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，多數(shù)可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。
B1型題
(17~18題共用備選答案)
A.膽總管結(jié)石
B.壺腹癌
C.胰頭癌
D.膽囊炎
E.肝門(mén)部腫瘤
17.★不伴有膽囊腫大的是： 答案：E 題解：重點(diǎn)識(shí)記
18.★右上腹絞痛伴黃疸的是： 答案：A 題解：重點(diǎn)識(shí)記
(19~21題共用備選答案)
A.左上腹痛突出，反射到腰背部，夜痛尤劇
B.無(wú)痛性梗阻性黃疸
C.消瘦、貧血 D.肝和膽囊腫大壓痛
E.臍周藍(lán)色改變(Cullen征)
19.★急性出血性壞死胰腺炎： 答案：E
20.★胰頭癌： 確答案：B
21.★胰體癌：本題正確答案：A 題解：腦挫裂傷因受傷部位和程度不同，差別較大。意識(shí)障礙受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，昏迷時(shí)間超過(guò)30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月。生命體征改變:因腦水腫使顱內(nèi)壓增高多有脈搏慢強(qiáng)、呼吸慢深、血壓增高等庫(kù)欣反應(yīng)，晚期，呼吸、循環(huán)功能隨之衰竭。重癥病人的體溫，常在39℃左右;若下丘腦受損，體溫可持續(xù)不升或高達(dá)40℃以上(中樞性高熱)。局灶癥狀與體征：如大腦中央前回?fù)p傷，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體抽搐、硬癱、腱反射增強(qiáng)、巴氏征陽(yáng)性等;腦挫裂傷若發(fā)生在大腦皮質(zhì)的“靜區(qū)”，即功能區(qū)的邊緣部位，可無(wú)局灶癥。腦膜刺激征：由于腦組織和血管損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，病人可有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征與布氏征陽(yáng)性等。一般經(jīng)5～7天，隨出血停止，積血吸收而逐漸減輕。頸項(xiàng)強(qiáng)直于1周左右逐漸消失。頭痛、嘔吐：頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述;如果傷后持續(xù)頭痛，頻繁嘔吐，應(yīng)究其原因，可行CT檢查，以明確顱內(nèi)有無(wú)血腫。腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異。CT及MRI檢查對(duì)腦挫裂傷的診斷有明確意義。顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一般可依據(jù)傷史、皮下瘀斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷等，進(jìn)行診斷，X線檢查意義不大。CT掃描可利用窗寬和窗距的調(diào)節(jié)清楚顯示骨折的部位，有重要價(jià)值。顱前窩骨折：眼結(jié)膜下出血，眼瞼皮下瘀斑，鼻或口腔流出血性腦脊液，可并發(fā)嗅視神經(jīng)損傷。顱前窩骨折易引起球結(jié)合膜下出血及遲發(fā)性眼瞼皮下瘀血，俗稱“熊貓眼”。顱中窩骨折：外耳道流出血性腦脊液,出現(xiàn)同側(cè)面神經(jīng)癱瘓、耳聾、耳鳴等。顱后窩骨折：逐漸發(fā)生耳后、頸枕區(qū)皮下瘀斑，腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，腦神經(jīng)損傷少見(jiàn)。
(22~24題共用備選答案)
A.急性胰腺炎
B.膽石繼發(fā)膽管炎
C.急性梗阻性化膿性膽管炎
D.急性胃炎
E.急性膽囊炎
22.★夏科(Charcot)三聯(lián)癥出現(xiàn)于： 答案：B 題解：識(shí)記。
23.★墨菲(Murphy)征出現(xiàn)于： 答案：E 題解：識(shí)記。
24.★雷諾五聯(lián)征出現(xiàn)于： 答案：C 題解：識(shí)記。
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