答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性闌尾炎：主要體征是闌尾部位的局限性壓痛，這種壓痛經(jīng)常存在，位置也較固定，X線鋇劑灌腸透視檢查，可見闌尾不充盈或充盈不完全，闌尾腔不規(guī)則，72小時后透視復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，可診斷慢性闌尾炎。

　　二、案例分析

　　1、

　　【正確答案】 ABEF

　　【答案解析】 闌尾腫瘤的病理類型常見有3種：

　　1.闌尾類癌 在消化道類癌和闌尾腫瘤中最多見，約占所有闌尾腫瘤的90%。類癌又可分為純類癌、腺類癌和類癌腺癌混合型3種。病灶絕大部分位于闌尾遠(yuǎn)端，腫瘤直徑在1cm以下占70%～90%，2cm以上占1%左右。2cm以下較少轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移者僅占14%～33%。個別報道肝轉(zhuǎn)移和類癌綜合征。在鏡下常見腫瘤侵犯肌層和淋巴管。術(shù)中觸及闌尾的堅(jiān)硬球形腫塊，切面呈黃色或灰黃色，應(yīng)高度懷疑。腺類癌，較一般類癌惡性度高，15%可發(fā)生轉(zhuǎn)移。

　　2.闌尾黏液性腫瘤 囊腫大小為數(shù)毫米至10多厘米不等，分為潴留性囊腫、良性黏液性囊腺瘤和惡性黏液性囊腺瘤，但肉眼難以區(qū)別良惡性。黏液囊腺癌可侵犯闌尾壁黏膜層以外的癌組織，可發(fā)生腹膜種植，并可在腹腔黏液中找到具有分泌功能的上皮細(xì)胞。

　　3.腺瘤與腺癌 分為絨毛狀腺瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)瘤等。

　　【正確答案】 ABCD

　　【答案解析】 闌尾類癌 以純類癌常見，預(yù)后好，女性多見，男女比例為1∶3。臨床表現(xiàn)有一下特點(diǎn)：

　　(1)急性闌尾炎癥狀。

　　(2)慢性右下腹痛。

　　(3)類癌綜合征(罕見)。

　　(4)個別病人右下腹可觸及腫塊，而一般狀況良好。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 對于直徑大于2cm的闌尾類癌，其轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，可視為惡性類癌，應(yīng)行右半結(jié)腸切除。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例屬于闌尾切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可能是闌尾動脈結(jié)扎線結(jié)脫落，發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)大出血。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 診斷性腹腔穿刺可以明確有無腹腔內(nèi)出血，抽出不凝血即可診斷。

　　【正確答案】 CE

　　【答案解析】 根據(jù)最新八版教材，一旦發(fā)生術(shù)后出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液支持治療，然后再次緊急手術(shù)剖腹探查。

　　3、

　　【正確答案】 ABCDE

　　【答案解析】 少數(shù)因治療不及時或機(jī)體抵抗力低下而出現(xiàn)并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥為闌尾穿孔引起的腹膜炎和闌尾周圍膿腫。如并發(fā)闌尾系膜靜脈的血栓性靜脈炎，細(xì)菌或含菌血栓可沿靜脈回流入肝而形成肝膿腫。如果闌尾根部阻塞，粘膜上皮分泌的粘液潴留致闌尾高度膨脹稱闌尾粘液囊腫或伴發(fā)化膿稱闌尾積膿。粘液囊腫穿透闌尾壁，粘膜上皮和粘液進(jìn)入腹腔后種植在腹膜表面可形成腹腔假粘液瘤。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性闌尾炎缺乏典型的臨床表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作的腹痛嚴(yán)格來說屬亞急性性質(zhì)的癥狀，并不是其典型表現(xiàn)。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 術(shù)前判斷局部組織粘連較多時，可選擇右中下腹直肌切口，以改善暴露和便于探查其他臟器。

　　4、

　　【正確答案】 ABCE

　　【正確答案】 ABCE

　　【正確答案】 ABC

　　【正確答案】 ABCDE

　　【正確答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 急腹癥的診斷：病史包括：性別、年齡、現(xiàn)病史和既往史。1.腹痛發(fā)生的誘因：腹痛的發(fā)生率與飲食有關(guān)。如飲食不當(dāng)可引起膽囊炎、胰腺炎、潰瘍病穿孔等。腹痛發(fā)生與體位改變有關(guān)。如就餐后劇烈運(yùn)動可引起小腸扭轉(zhuǎn)。2.腹痛發(fā)生的緩急:逐漸加重者多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，多見于臟器破裂、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)等。3.腹痛的部位:腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。4.腹痛的性質(zhì):①持續(xù)性腹痛:一般是炎性滲出物、空腔臟器內(nèi)容物和血液刺激腹膜所致。②陣發(fā)性腹痛:多為空腔臟器平滑肌痙攣所致，發(fā)生于空腔臟器梗阻或痙攣。③持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重:多為空腔臟器炎癥與梗阻并存;5.腹痛的程度:可反映腹內(nèi)病變的輕重。功能性疾病腹痛往往表現(xiàn)比較劇烈，但缺乏明顯器質(zhì)性改變體征;在病變組織壞死時,腹痛反而可以不重。6.腹痛的放射:由于病變的刺激，通過腹腔神經(jīng)和相應(yīng)的脊髓端反射于病變器官的體表對應(yīng)區(qū)。外科疾病的腹痛，一般先有腹痛而后有發(fā)熱、惡心;內(nèi)科疾病引起的腹痛多先有發(fā)熱、嘔吐。7.腹痛與發(fā)熱的關(guān)系。8.其他伴隨癥狀:惡心、嘔吐的時間和性狀，排便情況的改變，有無發(fā)熱、黃疸、排尿及經(jīng)期的改變。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 對疑有闌尾炎而診斷困難，特別是有腹膜炎癥狀者，可試行腹部穿刺。一般用皮下針穿刺右下腹闌尾點(diǎn)，將穿刺液做鏡檢，細(xì)菌涂片及生化檢查。鏡檢有膿球者，多為早期化膿性闌尾炎;如穿刺液稀薄，多為早期局限性的腹膜炎;穿刺液膿多且黏稠，或?yàn)檠�、有糞臭味，涂片見有大量細(xì)菌者，多為壞疽性闌尾炎，彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 對于診斷明確的闌尾炎，3天以內(nèi)應(yīng)盡早手術(shù)治療。

　　【正確答案】 BC

　　【答案解析】 對發(fā)現(xiàn)有粘連包裹時應(yīng)用手指鈍性分離，不應(yīng)用銳性分離以防劃破腸管造成腸漏，造成污染，應(yīng)注意有無糞石，避免遺留腹腔。

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