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2019執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學專業(yè)知識二》復習重點(6)

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　　強心苷類正性肌力藥的用藥監(jiān)護

1、藥物的選擇和患者用藥的依從性 用藥前后及用藥時應關注心電圖、血壓、心率及心律、心功能的變化等。
臨床試驗已證實停用地高辛后可使癥狀惡化，因此如病因不能去除，又無洋地黃中毒，原則上應長期使用地高辛。
更換藥品或更換劑型、廠商，地高辛的口服劑型在含量、崩解時限和溶出度上的差異，導致不同制劑在血漿藥物濃度上會有很大的差異。更換藥物（如0.3mg甲地高辛與0.5mg的地高辛作用相當）或更換劑型（地高辛口服制劑改換注射液劑量應減少33%）時，要仔細審核劑量。
嚴格審核劑量，該類治療指數(shù)窄，容易發(fā)生中毒，一般治療量約為中毒量的1/2，而最小中毒量又為最小致死量的1/2，強心苷治療窗窄，易發(fā)生過量中毒�，F(xiàn)在常用的強心苷給藥的方法是逐日按照恒定量給藥（如地高辛0.125～0.25mg/d）。
強心苷藥半衰期一般比較長，代謝普遍較慢，藥效完全消失需要數(shù)天至數(shù)周時間，因此應仔細詢問患者用藥史，原則上2周內未用過洋地黃毒苷（慢效強心苷）者，才能按照常規(guī)給予，否則按照具體情況調整劑量。以免重復用藥，出現(xiàn)過量和中毒。
毒毛花苷K毒性劇烈，過量時可引起嚴重心律失常；近1周內用過強心苷制劑者，不宜應用，以免中毒危險。
新生兒對強心苷的耐受性不定，腎清除率減少。早產兒與未成熟兒對本品敏感，應按其不成熟程度適當減少劑量。嬰幼兒（尤其是早產兒和發(fā)育不全兒）應在血漿藥物濃度及心電監(jiān)護下調整劑量。
2、關注患者中毒的易感因素 腎功能損害：由于地高辛60%～80% 以原形藥物經腎臟消除，因此腎功能變化（肌酐清除率、尿素氮、腎小球濾過率）對于血漿地高辛濃度的影響巨大。在腎功能障礙時需調整劑量。由于地高辛的分布容積大，腹膜透析及血液透析等從體內除去的量很少，不需要再補充劑量。腎功能不全者選用洋地黃毒苷，因為尿中排泄的代謝產物大多是無活性的，并不影響本品的半衰期。
肝功能不全者應選用不經肝臟代謝的地高辛。
電解質紊亂尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險，發(fā)生心律失常。患者的血鉀≤3mmol/L 時，對地高辛的敏感性增加50%。此時也不能使用鈣劑，以免增加心臟毒性。
老年患者伴隨年齡的增加，分布容積加大，消除半衰期延長。老年人心臟對強心苷的正性肌力作用反應降低，對其毒性反應的敏感性增高，在服用時安全范圍更窄，更易引起中毒。
甲狀腺功能減退者，由于基礎代謝降低，洋地黃易在患者體內蓄積。
3、監(jiān)護臨床中毒的癥狀 胃腸道癥狀是洋地黃中毒的信號，用藥患者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐或腹痛等消化道癥狀。精神-神經癥狀發(fā)生在胃腸道癥狀之后或心律失常時，少數(shù)患者主要表現(xiàn)為心力衰竭加重，心臟毒性的表現(xiàn)是發(fā)生新的心律失常。
各種心律失常都有發(fā)生的可能，但提示洋地黃中毒特異性較高的是非陣發(fā)性結性心動過速、陣發(fā)性房性心動過速伴傳導阻滯、雙向性室性心動過速。
藥物過量，可以表現(xiàn)為心力衰竭癥狀，注意鑒別，防止誤判為用藥未達足量而繼續(xù)加量，導致癥狀進一步加重，發(fā)生致命的危險。
及時進行地高辛過量者的救治，對輕度中毒者可及時停藥及利尿劑；對嚴重心律失常者可靜脈滴注氯化鉀、葡萄糖注射液；對異位心律者可靜脈注射苯妥英鈉100～200mg；對心動過緩者可靜脈注射阿托品0.5～2mg或異丙腎上腺素0.5～lmg。
4、辯證對待治療藥物濃度監(jiān)測 強心苷類的選擇與劑量調整應當以臨床癥狀、體征改善為依據(jù)，不能僅憑治療藥物監(jiān)測來判斷。藥物濃度測定僅有助于洋地黃中毒的評估，不作為臨床上指導劑量的選擇。血清地高辛的濃度為0.5～1.0ng/ml是相對安全的。
血清地高辛濃度在中毒與非中毒的臨床表現(xiàn)十分相似，故也不能單憑藥物濃度來判定是否中毒，應結合臨床癥狀。
考慮到地高辛的分布時相，因此，無論口服，還是靜脈給藥，地高辛測定的血樣應在最近一次給藥后6h或更長時間（最好12h）采取。

 

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