2018年執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)綜合知識與技能考點(diǎn)復(fù)習(xí)(17)

抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、診斷為細(xì)菌性感染者，確有感染指征再應(yīng)用抗菌藥物

2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選藥

3、盡早查明感染病原，根據(jù)病原及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選藥

4、治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌及抗菌藥物特點(diǎn)

5、聯(lián)合用藥要有明確指征

聯(lián)合用藥的明確指征

1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；

2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2 種以上病原菌感染；

3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；

4、長程治療，病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌�。�

5、聯(lián)合用藥應(yīng)將毒性大的藥物減少用量

內(nèi)科及兒科預(yù)防應(yīng)用抗生素原則

①用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效。

②預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效。

③患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者（傷口、骨折），預(yù)防用藥可能有效。

④通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等的患者。

外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素原則

清潔手術(shù)（I 類切口）： 手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物

清潔-污染手術(shù)（II 類切口）：呼吸道，消化道，泌尿生殖道等，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物

污染手術(shù)（III 類切口）：胃腸、膽道、開放性創(chuàng)傷，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)：如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)，術(shù)前已感染，需用抗菌藥物治療，不屬預(yù)防

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

有腎毒性、對腎功減退者應(yīng)避免應(yīng)用，確有應(yīng)用指征需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測”的藥物——氨基苷類（卡那霉素、妥布霉素、慶大霉素、鏈霉素、奈替米星、阿米卡星）、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、抗真菌藥（氟胞嘧啶、 伊曲康唑）。

口訣：（腎毒性、腎功減退者避免應(yīng)用的抗菌藥物——替考拉寧萬古素，抗真菌氨基苷）

腎功減退者禁用——四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

①藥物主要經(jīng)肝臟清除或代謝，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物。如：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物（依托紅霉素、琥乙紅霉素）等。

②藥物主要經(jīng)肝臟清除或代謝，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。如：大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）、林可霉素、克林霉素。

③藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。如：青霉素類、頭孢菌素。

④藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量，氨基糖苷類抗生素屬此類。

老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

1、主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按腎功能減退情況減量給藥，可給正常治療量的 1／2～2／3。

2、年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類為常用藥，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等腎毒性藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用

新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

1、避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行 TDM

2、新生兒期禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物四環(huán)素類（影響骨骼發(fā)育，牙齒黃染）、氟喹諾酮（軟 骨損害）、磺胺藥和硝基呋喃類（溶血性貧血）、萬古霉素（耳毒和腎毒）、氨基糖苷類（耳毒和腎毒）、氯霉素（肝毒性、灰嬰綜合征）。

3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等、β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用， 以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

4、抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案

兒童患者抗菌藥物的應(yīng)用

1、氨基糖苷類兒童盡量避免使用

2、萬古霉素和去甲萬古霉素（同氨基苷類）也有一定腎、耳毒性，兒童患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。并應(yīng)進(jìn)行TDM

3、四環(huán)素類可致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于 8 歲以下兒童。

4、氟喹諾酮類 由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于 18 歲以下兒童

總結(jié)老年人、新生兒、兒童用藥

青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類較安全，可應(yīng)用于老年人、新生兒和兒童；

腎毒性的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素對于老年人、新生兒和兒童均盡量避免使用。

合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物

①混合感染；

②嚴(yán)重感染；

③感染部位為一般抗菌藥物不易透入者；

④抑制水解酶的菌種感染；

⑤需要長期使用抗菌藥物，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性，如結(jié)核分枝桿菌。