執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：虛勞泄瀉

推薦：07年臨床醫(yī)師/助理/中醫(yī)/口腔醫(yī)師輔導課程

虛勞病案：

張××，女，35歲，工人，2003－2－18入院，患者2000年8月產(chǎn)后，月經(jīng)不調，經(jīng)期延長，月經(jīng)量多，加之帶小孩勞累，平素喜發(fā)怒。近一年來常頭暈目眩，未引起重視。近一周頭暈目眩加重，伴失眠多夢，心悸，活動后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。故來我院就診。查體：T：36.80C，P：104次/分，R：22次/分，BP：17/9Kpa。神志清，面色萎黃，瞼結膜蒼白，指甲淡白，舌質淡，苔薄白，脈細澀。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結合力93umol/L。
 
　　標準答案：       住  院  病  歷
　　姓名：張×× 性別：女
　　年齡：35歲 民族：漢族
　　婚況：已婚 職業(yè)：工人
　　主訴：頭暈目眩一年，加重一周。
　　現(xiàn)病史：患者2000年8月產(chǎn)后，月經(jīng)不調，經(jīng)期延長，月經(jīng)量多，加之帶小孩勞累，平素喜發(fā)怒。近一年來常頭暈目眩，未引起重視。近一周頭暈目眩加重，伴失眠多夢，心悸，活動后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。故來我院就診。查血常規(guī)WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結合力93umol/L。為進一步診治經(jīng)門診收入院。
　　刻下：頭暈目眩，失眠多夢，心悸，活動后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急 。
　　既往史：既往健康，無其他重要病史可載。
　　個人史：生活無不良嗜好。
　　過敏史：無藥物及食物過敏史。
　　婚育史：已婚，生育一女。
　　家族史：父母均健在，否認家族性遺傳病史。
　　體格檢查：
     T：36.8℃  P：104次／分  R：22次／分  BP：17／9Kpa
　　整體狀況：神志清，精神萎軟，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，聲音低，應答切題，舌質淡，苔薄白，脈細澀。
　　皮膚粘膜及淋巴結：無瘀點瘀斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結未觸及腫大。
　　頭面部： 頭顱無畸形，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常；面色萎黃，瞼結膜蒼白；鞏膜無黃染；眼、耳、鼻及口腔未見異常。
　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
　　胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率104次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
　　血管：未見異常。
　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
　　二陰及排泄物：未見異常。
　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；指甲淡白，四肢正常。
　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。   
　　實驗室檢查：血常規(guī)示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結合力93umol/L。
　　辨病辨證依據(jù)：患者產(chǎn)后月經(jīng)不調，經(jīng)期延長，月經(jīng)量多，導致血虛，血不養(yǎng)肝，又平時喜發(fā)怒，怒傷肝，導致肝氣郁滯，肝血虧虛，不能上養(yǎng)頭目，腦海失養(yǎng)，故見頭暈目眩。血不養(yǎng)肝，肝氣郁滯，故脅痛。血虛生風，筋脈失養(yǎng)，故肢體麻木，筋脈拘急。血不養(yǎng)心則心悸，失眠多夢，氣短。血氣不榮于外，故見面色萎黃。舌質淡，苔薄白，脈細澀，為肝血不足，血脈不充之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1、頭暈目眩，失眠多夢，心悸，活動后氣短， 脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。
　　2、 面色萎黃，瞼結膜蒼白，淺表淋巴結未觸及腫大，指甲淡白。
　　3、 血常規(guī)示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結合力93umol/L。
　　入院診斷：
　　中醫(yī)診斷：虛勞    血勞
　　肝血虛
　　西醫(yī)診斷：
　　缺鐵性貧血
　　治療：
　　中醫(yī)治療：
　　治則：補血養(yǎng)肝
　　四物湯加減：
　　生黃芪15   黨參15   白術芍（各）12  當歸15
　　熟地15  廣陳皮9      大川芎6   柴胡9
　　制首烏15  大棗15    炙甘草6
　　水煎服
　　可加用西藥補鐵，予速力菲0.1qid po；增加鐵吸收：維生素C 0.1 tid  po。同時積極控制月經(jīng)出血。

                                             簽名

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