學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)：如何避免β受體阻滯劑使用誤區(qū)

　　β受體阻滯劑問世40多年來，已成為治療心血管病最主要的藥物之一。從最初發(fā)現(xiàn)的抗心絞痛、抗心律失常治療，到后來在高血壓、慢性收縮性心力衰竭等領(lǐng)域的深化作用，該類藥物無一不顯示其巨大的臨床價(jià)值。

　　但是，在臨床得到廣泛應(yīng)用的同時(shí)，部分醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)還存在一定誤區(qū)，尤其是應(yīng)用于有合并癥的患者。本文就β受體阻滯劑在合并癥患者中合理應(yīng)用的注意點(diǎn)展開討論。

　　高血壓：篩選患者，用對(duì)種類

　　β受體阻滯劑是高血壓治療的“老藥”，其單用或與利尿劑合用，能顯著降低高血壓患者的致殘率和死亡率，改善其生活質(zhì)量，目前仍是高血壓患者初始及長(zhǎng)期使用的降壓藥物之一。但臨床應(yīng)用應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

　　(1)不同種類藥物降壓作用相似，心血管保護(hù)作用不同

　　β受體阻滯劑根據(jù)特性可分為三類：第一類是非選擇性的，作用于β1和β2受體，如普萘洛爾，目前已較少用;第二類為選擇性的，主要作用于β1受體，如美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾等;第三類也是非選擇性的，可同時(shí)作用于β和α受體，具有外周擴(kuò)血管作用，如卡維地洛和拉貝洛爾。

　　各類β受體阻滯劑的臨床療效和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及在有不同合并癥人群中的治療效益不盡相同。例如，阿替洛爾雖有顯著降低血壓作用，但無臨床證據(jù)顯示其有心血管保護(hù)作用。ASCOT-BPLA研究中，阿替洛爾組的心血管事件發(fā)生率高于以氨氯地平為主的降壓藥物治療組。但有證據(jù)表明，美托洛爾、卡維地洛等β受體阻滯劑能顯著減少心血管病事件發(fā)生。美托洛爾高血壓一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，在血壓降低相同程度情況下，與氫氯噻嗪利比較，美托洛爾組的總死亡率降低22%(P=0.028)，冠心病事件減少24%(P=0.001)。

　　(2)老年單純收縮期高血壓患者不做首選

　　β受體阻滯劑并不作為老年單純收縮期高血壓患者首選，這與老年患者血漿腎素活性偏低，β受體敏感性下降有關(guān)，但也可能受目前大部分有關(guān)老年患者臨床試驗(yàn)中β受體阻滯劑都采用阿替洛爾的影響。對(duì)老年單純高血壓患者，不建議首選β受體阻滯劑進(jìn)行降壓治療;而對(duì)于年輕、無其他合并癥的高血壓患者可積極考慮β受體阻滯劑治療。

　　(3)合并其他心血管疾病，亦可作為優(yōu)選

　　對(duì)合并以下疾病或情況的高血壓患者，臨床醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先考慮使用β受體阻滯劑進(jìn)行治療：①快速性心律失常，如竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng);②冠心病;③ 慢性收縮性心衰;④ 交感神經(jīng)活性增高，如伴有焦慮緊張等精神壓力增加、圍手術(shù)期，以及高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)(如甲狀腺功能亢進(jìn))。

　　(4)合并糖尿病：科學(xué)選擇，并非絕對(duì)禁忌

　　由于一些β受體阻滯劑對(duì)糖、脂代謝有不利影響，理論上該類藥物可能不是合并糖尿病的高血壓或代謝綜合征患者的最佳選擇，這也導(dǎo)致目前該藥在糖尿病患者中未得到充分利用。但事實(shí)上，糖尿病并不是β受體阻滯劑的禁忌證，主要考慮到以下原因。

　　一方面，合并糖尿病的高血壓患者發(fā)生心血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，β受體阻滯劑對(duì)減少缺血事件、改善心功能的作用極其顯著，使得使用該類藥物的益處明顯超過風(fēng)險(xiǎn)。

　　另一方面，與糖、脂代謝密切相關(guān)的受體為β2受體，故藥物對(duì)β1受體的選擇性越高，對(duì)糖、脂代謝影響越小。因此，僅作用于β1受體的阻滯劑或兼有阻滯α受體的β受體阻滯劑(如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛等)，可減少或避免對(duì)糖脂代謝的不利影響。

　　基于此，2009年我國(guó)專家在關(guān)于β受體阻滯劑應(yīng)用共識(shí)中指出，選擇性β1受體阻滯劑和兼有α受體阻斷作用的β受體阻滯劑可以較安全、有效地應(yīng)用于合并糖尿病的高血壓患者，而對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病且無心衰、心肌梗死或快速性心律失常的高血壓患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的藥物選擇。

　　當(dāng)然，由于大劑量β1受體阻滯劑也有部分β2受體阻斷作用，故在無心衰、心肌梗死的合并糖尿病的高血壓患者中，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑單獨(dú)聯(lián)合應(yīng)用，以減少出現(xiàn)糖脂代謝紊亂的可能。

　　慢性心衰：種類、劑量和時(shí)機(jī)兼顧

　　(1)合理選擇藥物種類，改善預(yù)后

　　3項(xiàng)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)(CIBISⅡ、MERIT-HF和COPER-NICUS)分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片和兼有α和β受體阻滯作用的卡維地洛作為研究藥物，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者死亡率分別降低34%、34%和35%，研究均因死亡率顯著下降而提前結(jié)束。

　　因此，國(guó)內(nèi)外指南均推薦應(yīng)用上述3種β受體阻滯劑治療慢性心衰。近10年來，我國(guó)醫(yī)師開始應(yīng)用美托洛爾平片治療心衰，患者也能獲益，且耐受性良好。

　　2007中國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》中建議，可用于治療心衰的β受體阻滯劑為比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、美托洛爾平片和卡維地洛。雖然阿替洛爾等β受體阻滯劑降壓作用良好，但無證據(jù)顯示其有改善心衰預(yù)后的作用。

　　(2)臨床應(yīng)用：劑量仍顯不足

　　指南推薦，所有慢性收縮性心衰患者、紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ-Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者以及NYHAⅠ級(jí)患者，除有禁忌證或不能耐受情況外，均須終身使用β受體阻滯劑。雖然使用該藥治療心衰都應(yīng)以極小劑量開始，但應(yīng)每隔2-4周劑量加倍，以達(dá)到臨床試驗(yàn)推薦的目標(biāo)劑量或患者最大耐受劑量。這就要求藥物治療的個(gè)體化，耐受劑量一般以用藥后心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55～60 次/分(不低于55 次/分)。

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