2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)：梅毒性心血管病

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　　梅毒性心血管病的鑒別診斷

　　梅毒心血管病患者有冶游史，有典型的梅毒或晚期梅毒的臨床表現(xiàn)，陽(yáng)性的梅毒血清學(xué)反應(yīng)，診斷并不很困難。但應(yīng)與風(fēng)濕性瓣膜病，動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病產(chǎn)生的心臟雜音和一些其他疾病鑒別。

　　(一)心臟瓣膜雜音的鑒別

　　1.主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音梅毒性主動(dòng)脈根部擴(kuò)張引起的主動(dòng)脈瓣返流雜音，由于根部擴(kuò)張所以在胸骨右緣第二肋間隙雜音聽(tīng)得最響。而風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣返流，由于往往伴有二尖瓣病變右心室擴(kuò)大，使心臟轉(zhuǎn)位，所以舒張期雜音在胸骨左緣第3肋間隙最響。

　　2.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音梅毒性主動(dòng)脈瓣返流時(shí)在該區(qū)可以聽(tīng)到響的拍擊樣收縮早期噴射音和收縮期雜音。而風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音音調(diào)較高尖，在收縮中、晚期增強(qiáng)。主動(dòng)脈粥樣瓣環(huán)鈣化近側(cè)主動(dòng)脈擴(kuò)張雖瓣膜本身無(wú)狹窄病變(相對(duì)性狹窄)，也可以聽(tīng)到收縮期噴射性雜音，但在收縮早期增強(qiáng)，而且雜音時(shí)間持續(xù)較短。

　　3.二尖瓣區(qū)舒張期雜音梅毒性主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重返流到左心室的血流沖擊在二尖瓣主瓣上，產(chǎn)生功能性二尖瓣狹窄引起舒張期隆隆樣雜音(Austin-Flint雜音)，無(wú)收縮期前增強(qiáng)，不伴有心尖部第一心音增強(qiáng)和二尖瓣開(kāi)放拍擊音，而風(fēng)濕性二尖瓣狹窄引起的舒張期隆隆樣雜音伴收縮期前增強(qiáng)，心尖部第一心音增強(qiáng)和二尖瓣開(kāi)放拍擊音。

　　(二)梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性反應(yīng)的鑒別

　　1.VDRL假陽(yáng)性反應(yīng)在疾病的急性感染期(在6個(gè)月以?xún)?nèi))，要與非典型肺炎、瘧疾和其他細(xì)菌或病毒感染鑒別。在疾病的慢性感染期(在6個(gè)月以上)，要與自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)，吸毒，麻風(fēng)和少數(shù)老齡人的假陽(yáng)性反應(yīng)鑒別。這些假陽(yáng)性的效價(jià)在1∶8或更低，這些病人應(yīng)長(zhǎng)期跟蹤觀察。

　　2.FTA-ABS假陽(yáng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病例有假陽(yáng)性反應(yīng)。這可能是一種鏈珠狀的熒光是由于抗DNA抗體引起的、不同于真正梅毒陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

　　(三)心絞痛的鑒別

　　心絞痛是梅毒性冠狀動(dòng)脈口狹窄最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，由于病程進(jìn)展緩慢，并得到側(cè)枝循環(huán)的支持，所以很少發(fā)生心肌梗塞，當(dāng)然不免同時(shí)合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的存在。發(fā)病年齡比冠心病要早，常于夜間發(fā)病、發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

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