臨床醫(yī)師實踐技能大綱：胸部閉合性損傷病例分析

　　一、肋骨骨折

　　1.概述

　　肋骨骨折是由外力直接或間接作用在胸壁上，使肋骨折斷。第4-7肋骨長而薄，最易折斷。

　　臨床上根據(jù)骨折肋骨的根數(shù)將肋骨骨折分為單根單處肋骨骨折、多根多處肋骨骨折等;根據(jù)是否同時伴有并發(fā)癥分為單純肋骨骨折、肋骨骨折合并血胸及氣胸和浮動胸壁等。

　　2.病因

　　肋骨骨折可由車禍、跌倒、胸部撞擊等胸部創(chuàng)傷引起。老年人骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生骨折。已有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶的肋骨，也容易發(fā)生病理性骨折。

　　3.單純肋骨骨折

　　指肋骨骨折不伴有呼吸運動異常、不伴血胸和氣胸等并發(fā)癥。

　　診斷要點

　　(1)臨床表現(xiàn)：胸部疼痛，在咳嗽、打噴嚏、深呼吸、轉(zhuǎn)動體位時加重，胸壁可有畸形，局部壓痛明顯，擠壓胸部可使疼痛加重，可查及骨擦感，聞及骨擦音。

　　(2)影像學征象：主要依據(jù)X線胸片，有助于提示是否存在肋骨骨折及是否合并氣胸，血胸。當?shù)?肋以下肋骨骨折時，要特別注意有無腹腔臟器的損傷，如肝、脾破裂。

　　治療原則

　　(1)止痛。

　　(2)清理呼吸道分泌物

　　(3)胸壁固定

　　4.多根多處肋骨骨折(浮動胸壁，連枷胸)

　　多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。

　　診斷要點

　　除單純肋骨骨折的臨床表現(xiàn)外，呼吸功能障礙是多根多處肋骨骨折病人的突出臨床表現(xiàn)�；颊吆粑�運動受限，易合并氣胸，血胸，血氣胸，皮下氣腫等，反常呼吸運動嚴重影響肺通氣，導致缺氧和二氧化碳潴留，甚至發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。連枷胸伴廣泛肺挫傷，肺間質(zhì)或肺泡水腫可導致氧彌散障礙，出現(xiàn)肺換氣障礙所致的低氧血癥。

　　查體可發(fā)現(xiàn)反常呼吸運動，病人呼吸困難，口唇發(fā)紺。血氣分析可出現(xiàn)動脈氧分壓降低、二氧化碳分壓增高。

　　X線胸片可顯示骨折的范圍，是否合并氣胸，血胸等。

　　進一步檢查

　　X線胸片

　　血氣分析

　　腹部B超

　　治療原則

　　(1)鎮(zhèn)痛

　　(2)保持呼吸道通暢

　　(3)胸壁外牽引固定術(shù)

　　(4)明顯呼吸困難時，氣管插管機械通氣

　　(5)手術(shù)胸壁內(nèi)固定

　　二、氣胸

　　1.概述

　　胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。

　　2.分類

　　閉合性氣胸：胸壁已閉合，氣體不能繼續(xù)進出胸壁，胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。

　　開放性氣胸：外界空氣隨呼吸經(jīng)胸壁缺損處自由進出胸膜腔，呼吸困難程度與胸壁缺損大小密切相關(guān)，可出現(xiàn)縱隔撲動。

　　張力性氣胸：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。易形成縱隔氣腫或皮下氣腫。

　　3.臨床表現(xiàn)及診斷要點

　　閉合性氣胸：輕者病人可無明顯癥狀，重者有呼吸困難。查體可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可見肺萎縮和胸膜腔積氣。

　　開放性氣胸：明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進出胸腔發(fā)出吸允樣聲音的傷口。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴有休克。胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。

　　(3)張力性氣胸：嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音;聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴重積氣，肺完全萎縮、縱隔移位、并有縱隔和皮下氣腫征象。

　　4.治療原則

　　(1)閉合性氣胸：

　　發(fā)生時間較長且積氣量少的病人，毋需特殊處理，胸腔內(nèi)的積氣一般1~2周自行吸收。中量或大量氣胸需進行胸膜腔穿刺術(shù)，排除氣體，促進肺盡早膨脹。

　　(2)開放性氣胸：

　　急救處理：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸并迅速轉(zhuǎn)運。

　　送達醫(yī)院后的處理：給氧，補充血容量，糾正休克;清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，做胸腔閉式引流;給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染;如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴重損傷或進行性出血，則需行開胸探查。

　　(3)張力性氣胸

　　緊急救治：排氣減壓。

　　閉式胸腔引流

　　開胸探查：持續(xù)漏氣而肺難以復張時

　　三、血胸

　　1.概述

　　各種原因造成的胸膜腔積血稱為血胸，與氣胸同時存在時稱為血氣胸。

　　2.診斷要點

　　(1)臨床表現(xiàn)：血胸在臨床上主要表現(xiàn)為失血，依失血量多少而臨床癥狀不同，可以從無癥狀、心悸，到躁動不安、失血性休克。

　　體檢時可見傷側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，患側(cè)叩診為實音，呼吸音減弱或消失。胸腔內(nèi)大量積血可壓迫肺臟使肺萎陷，縱隔、氣管向健側(cè)移位。

　　進行性血胸

　　凝固性血胸

　　感染性血胸

　　(2)放射學征象：X線胸像上，小量血胸可見到傷側(cè)肋膈角變鈍，液面不超過膈頂;中量血胸液面達到肺門水平;大量血胸液平面超過肺門水平。

　　3.治療原則

　　排出積血，促進肺復張：胸腔穿刺，閉式胸腔引流。

　　抗生素預防感染。

　　進行性血胸時及時開胸探查。

　　凝固性血胸，感染性血胸：必要時行手術(shù)治療。

　　(四)題例

　　病例1

　　病例摘要：男性，28歲，l0分鐘前左上胸部被汽車撞傷，胸痛，憋氣。

　　既往體健，無特殊可記載。

　　查體：BP 80/50mmHg，P 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)，局部壓痛明顯。皮下氣腫，上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下積氣感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及啰音;右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛或肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及。下肢無水腫，四肢活動正常，未引出病理反射。

　　分析步驟：

　　1.診斷及診斷依據(jù)

　　初步診斷：

　　左側(cè)第4、5、6肋骨骨折

　　張力性氣胸

　　休克

　　其診斷依據(jù)是：

　　(1)青年男性，外傷后出現(xiàn)胸痛，憋氣。

　　(2)外傷后左胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明顯壓痛，提示肋骨骨折。

　　(3)患者胸部外傷后胸痛，憋氣，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，氣管右移。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱，左胸叩鼓，呼吸音消失，廣泛皮下氣腫。伴血壓下降，脈搏細速等循環(huán)障礙征象，均支持張力性氣胸診斷。

　　(4)患者血壓下降僅80/50mmHg，心率增快達148次/分，口唇紫紺，考慮符合休克臨床表現(xiàn)。

　　2.鑒別診斷 主要需與其他胸部閉合性損傷相鑒別：

　　(1)閉合性氣胸：癥狀相對較輕，多半無發(fā)紺或休克等，患者病情嚴重，呼吸困難，循環(huán)障礙明顯，考慮可能性小。

　　(2)開放性氣胸：可有明顯呼吸困難，循環(huán)障礙等，但多為開放性損傷，可見開放性傷口，聞及氣體進出胸膜的聲音，該患者病史中未提及相關(guān)查體特征，考慮開放性氣胸的可能性較小。

　　(3)血胸：患者胸部外傷后出現(xiàn)血壓下降，脈搏細速等休克表現(xiàn)，應(yīng)注意是否合并血胸，但血胸時傷側(cè)胸部叩診濁音，與該患者查體不符，建議查胸片，血常規(guī)等進一步除外。

　　(4)心包堵塞(心包積血)：患者胸部外傷，出現(xiàn)呼吸困難，休克表現(xiàn)，應(yīng)注意有無心包填塞，但心包堵塞時有頸靜脈怒張，舒張壓上升，脈壓縮小等體征，與患者不符，考慮可能性較小，可查胸片，超聲心動等進一步除外。

　　3.進一步檢查 因?qū)偌痹\，檢查與緊急處理要相結(jié)合：

　　(1)立即胸穿，閉式引流，抽氣，放置胸腔閉式引流瓶。

　　(2)攝胸部X線正、側(cè)位片。

　　(3)ECG(心電圖)，BP持續(xù)監(jiān)測，血常規(guī)，血氣分析。

　　(4)超聲心動。

　　4.治療原則

　　(1)糾正休克，輸血補液，保持呼吸道通暢，吸氧。

　　(2)胸腔穿刺，閉式引流，密切觀察病情，必要時開胸探查。

　　(3)抗生素防治感染，同時行對癥處理，包括鎮(zhèn)痛，局部阻滯麻醉和固定胸廓等。