2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能知識點(diǎn)：腹痛的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對腹痛本身的問診：①腹痛起病情況：有無飲食、手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者要考慮功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除病因、誘因外，還應(yīng)特別注意緩解因素;②腹痛的性質(zhì)和程度：腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻所致;燒灼痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸。劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致;持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致;隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致;③腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系對疾病的定位診斷有利;④腹痛的時間與進(jìn)食、活動、體位的關(guān)系，已如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食緩解對高酸分泌性胃病，尤其是十二指腸潰瘍診斷有幫助。

　　2)相關(guān)鑒別問診：腹痛的伴隨癥狀對確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度均十分重要。腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴休克同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂;無貧血者見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別注意。腹痛伴黃疸，可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疽。

　　腹痛伴血尿，可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。腹痛伴反酸、嘔吐、腹瀉，提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、暖氣提示消化性潰瘍或胃炎;伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

　　3)診療經(jīng)過問診：①患病以來是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查?體格檢查有哪些陽性發(fā)現(xiàn)?有否行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能及生化檢查、腹部8超或CT檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查等，結(jié)果如何?②治療和用藥情況，結(jié)果如何?包括各種抗生素、解痙藥物、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等藥物的療效。

　　4)患病以來一般情況問診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項(xiàng)，以了解全身一般情況。

　　(2)相關(guān)既往及其他病史的問診

　　1)既往史：有無結(jié)核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史，有無傳染病接觸史，有無藥物和食物過敏史，有無外傷手術(shù)史。如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍穿孔;有心血管意外病史要考慮血管栓塞。

　　2)個人史：有無長期疫區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無性病及冶游史，愛人健康狀況，月經(jīng)婚育情況等。如有酗酒史要考慮急性胰腺炎、急性胃炎;育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕。要注意腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系，幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等;青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見;中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見;育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等;有長期鉛接觸史要考慮鉛中毒。

　　3)愛人健康狀況，月經(jīng)婚育情況，有無流產(chǎn)史等。

　　4)有無相關(guān)遺傳家族史。

　　2.體格檢查

　　(1)腹部查體：腹痛的部位、性質(zhì)和程度、與體位的關(guān)系，腹痛的范圍等。

　　(2)全身體檢：注意有無發(fā)熱、皮膚蒼白、黃染、出血點(diǎn)，腹痛與發(fā)熱、黃染是否同時出現(xiàn)?有無體表淋巴結(jié)腫大等。

　　3.輔助檢查

　　(1)血、尿、糞的常規(guī)檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個腹痛病人皆需檢查的項(xiàng)目。尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細(xì)胞則提示泌尿系統(tǒng)感染。膿血便提示腸道感染或腫瘤等，血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。

　　(2)血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測定可用于排除糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。肝、腎功能及電解質(zhì)的檢查對判斷病情亦有幫助。

　　(3)腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查：腹痛診斷未明而發(fā)現(xiàn)腹腔積液時，必須作腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應(yīng)送常規(guī)及生化檢查，必要時還需作細(xì)菌培養(yǎng)。不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內(nèi)出血、感染的診斷。

　　(4)X線檢查：腹部X線平片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最廣。膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體的，胃腸道穿孔即可確定。腸腔積氣擴(kuò)張、腸中多數(shù)液平則可診斷腸梗阻。輸尿管部位的鈣化影可提示輸尿管結(jié)石。腰大肌影模糊或消失，提示后腹膜炎癥或出血。X線鋇餐造影或鋇灌腸檢查可以發(fā)現(xiàn)胃十二指腸潰瘍、腫瘤等。唯在疑有腸梗阻時應(yīng)禁忌鋇餐造影。膽囊、膽管造影，內(nèi)鏡下的逆行胰膽管造影及經(jīng)皮穿刺膽管造影對膽系及胰腺疾病的鑒別診斷甚有幫助。

　　(5)B型超聲與CT檢查：對肝、膽、胰疾病的鑒別診斷有重要作用，必要時依B型超聲檢查定位作肝穿刺等肝膿腫、肝癌等可因而確診。

　　(6)內(nèi)鏡檢查：可用于胃腸道疾病的鑒別診斷，在慢性腹痛的患者中常有此需要。