| 第 1 頁：試題 |
| 第 2 頁：答案 |
一、A1
1、
【正確答案】 C
【答案解析】 胚胎第6周時(shí)骨髓腔發(fā)育已初具規(guī)模，但其造血功能在第4個(gè)月才開始，第6個(gè)月后才漸趨穩(wěn)定，并成為造血的主要器官。
2、
【正確答案】 C
【答案解析】 生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，紅細(xì)胞生成素減少，骨髓暫時(shí)性造血功能降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少;而胎兒紅細(xì)胞壽命較短，且破壞較多(生理性溶血);嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，血循環(huán)量迅速增加。以上因素造成紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸降低，至2～3個(gè)月時(shí)紅細(xì)胞數(shù)降至3.0×1012/L左右，血紅蛋白量降至100g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”�！吧硇载氀背首韵扌越�(jīng)過，3個(gè)月以后，紅細(xì)胞生成素的生成增加，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加。
3、
【正確答案】 A
【答案解析】 骨髓分為紅骨髓和黃骨髓，胎兒和嬰幼兒的骨髓都是紅骨髓，具有造血的功能，隨年齡的增長(zhǎng)(6歲前后)，長(zhǎng)骨(多位于四肢，如肱骨、股骨)骨髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸被脂肪組織替代，成為黃骨髓。正常情況下，黃骨髓已不具備造血能力，但當(dāng)體內(nèi)大量失血時(shí)，它仍可能轉(zhuǎn)化為紅骨髓而恢復(fù)造血功能，成人的長(zhǎng)骨的兩端、短骨(如手的腕骨)、扁骨(如胸骨)和不規(guī)則骨(如椎骨，骨盆)的骨松質(zhì)內(nèi)終生都是紅骨髓，此時(shí)期紅骨髓主要存在于扁骨，故正確答案為A。
4、
【正確答案】 A
【答案解析】 嬰兒期所有骨髓均為紅骨髓，嬰兒期應(yīng)該是一周歲。
5、
【正確答案】 B
【答案解析】 嬰兒造血特點(diǎn)
小兒出生后主要是骨髓造血。當(dāng)嬰幼兒時(shí)期，出現(xiàn)各種原因貧血時(shí)，可出現(xiàn)髓外造血代償。表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大(恢復(fù)造血功能)，外周血中出現(xiàn)有幼稚細(xì)胞和幼稚中性粒細(xì)胞，不出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞。當(dāng)貧血病因去除后，恢復(fù)骨髓造血功能，不再需要骨髓外造血。
6、
【正確答案】 C
【答案解析】 缺鐵性貧血發(fā)生的原因
1.先天儲(chǔ)鐵不足 胎兒期最后3個(gè)月從母體獲得的鐵最多，如因早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和孕母患嚴(yán)重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲(chǔ)鐵減少。
2.鐵攝入量不足 是導(dǎo)致缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低，如不及時(shí)添加含鐵豐富的輔食就很容易造成缺鐵。
3.生長(zhǎng)發(fā)育快 嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育較快，早產(chǎn)兒體重增加更快。隨著體重增加，血容量也增加較快，需鐵量增加。
4.鐵的吸收障礙 食物搭配不合理可影響鐵的吸收，慢性腹瀉則增加鐵的排泄。
5.鐵的丟失過多 正常嬰兒每天排出的鐵量相對(duì)比成人為多。慢性失血(每失血1ml即損失鐵0.5mg)，可致缺鐵：以不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可能因?qū)Φ鞍走^敏而發(fā)生少量腸出血，每天失血約0.7ml;腸息肉、梅克爾憩室、膈疝、鉤蟲病等也是導(dǎo)致失血的常見原因。
7、
【正確答案】 D
【答案解析】 預(yù)防：
1.做好喂養(yǎng)指導(dǎo) 提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔助食品，如肝、瘦肉、魚等，并注意合理搭配膳食，嬰兒如以牛乳喂養(yǎng)，必須經(jīng)加熱處理，以減少因過敏引起腸道失血。
2.嬰幼兒食品(牛奶制品、谷類制品等)可加入適量鐵劑進(jìn)行強(qiáng)化。
3.對(duì)早產(chǎn)兒、低體重兒宜自2個(gè)月左右即給予鐵劑預(yù)防。
8、
【正確答案】 B
【答案解析】 營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血鐵攝入量不足是導(dǎo)致缺鐵性貧血的主要原因。
9、
【正確答案】 C
【答案解析】 由于血管內(nèi)凝血所形成纖維蛋白條狀物與網(wǎng)眼使紅細(xì)胞通過時(shí)受到機(jī)械損傷，同時(shí)紅細(xì)胞因缺血、缺氧、毒素以及表面有纖維蛋白附著而脆性增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形、破裂而出現(xiàn)溶血，從而導(dǎo)致貧血。
10、
【正確答案】 A
【答案解析】 慢性嚴(yán)重貧血的病兒若需輸血，原則是貧血愈重，每次輸血量應(yīng)愈小，速度也宜慢。
二、A2
1、
【正確答案】 D
【答案解析】 營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血血象：呈大細(xì)胞性貧血，MCV>94fl，MCH>32pg。血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以胞體直徑和厚度較正常為大和中央淡染區(qū)不明顯的大紅細(xì)胞多見，嗜多色性和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞易見，可見到巨幼變的有核紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞變大并有分葉過多現(xiàn)象;網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)常減低。
2、
【正確答案】 D
【答案解析】 從題目判斷有貧血，小兒貧血14個(gè)月了一般不考慮溶血性貧血了，所以考慮有2個(gè)病一個(gè)缺鐵性一個(gè)巨幼性細(xì)胞貧血。傾向于是營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血。但臨床思維要求更嚴(yán)謹(jǐn)些。
考慮患兒為巨幼細(xì)胞性貧血，確定巨幼細(xì)胞性貧血主要依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。周圍血象最突出表現(xiàn)為大卵圓形紅細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞核分葉過多。
3、
【正確答案】 A
【答案解析】 起病緩慢、多呈虛胖，或伴顏面輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，幼紅細(xì)胞巨變，考慮是巨紅細(xì)胞性貧血，由于維生素B12或者葉酸缺乏所致貧血，所以要檢查維生素B12。
4、
【正確答案】 E
【答案解析】 該患嬰面色蒼黃，首先考慮貧血，而巨幼細(xì)胞性貧血除一般貧血表現(xiàn)外，還伴有神經(jīng)精神癥狀，如易怒少哭，查體四肢抖動(dòng)，踝陣攣，巴氏征(+)等支持巨幼細(xì)胞性貧血。
5、
【正確答案】 D
【答案解析】 1歲男嬰，因反復(fù)患感染性疾病就診，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，RBC2.6×1012/L，Hb 70g/L，RBC大小不等明顯(缺維生素B12、葉酸等)，大細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大(缺鐵)VitC可以增加糾正貧血的藥物的療效。在所有選項(xiàng)中考慮D恰當(dāng)。
6、
【正確答案】 D
7、
【正確答案】 D
【答案解析】 考慮患兒是貧血，在正常情況下，骨髓外造血極少，淋巴結(jié)與脾臟有造淋巴細(xì)胞的功能。出生后，尤其在嬰兒期，當(dāng)遇到各種感染性貧血或造血需要增加時(shí)，肝，脾和淋巴結(jié)可隨時(shí)適應(yīng)需要，恢復(fù)到胎兒時(shí)期的造血狀態(tài)，而出現(xiàn)肝，脾，淋巴結(jié)增大。同時(shí)末梢血液中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞或/和幼稚中性粒細(xì)胞。這是小兒造血器官的一種特殊反應(yīng)現(xiàn)象，稱"骨髓外造血”。當(dāng)感染及貧血矯正后可恢復(fù)正常。
8、
【正確答案】 C
【答案解析】 患兒虛胖，葉酸在正常范圍，而維生素B12 低于正常值，提示缺乏維生素B12 ，在結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，考慮為維生素B12 缺乏引起巨幼細(xì)胞貧血。
9、
【正確答案】 B
【答案解析】 嬰幼兒約4個(gè)月后，從母體獲取的鐵逐漸耗盡，加上此期生長(zhǎng)發(fā)育迅速，造血活躍，因此對(duì)膳食鐵的需要增加，而嬰幼兒主食人乳和牛乳的鐵含量均低，不能滿足機(jī)體之需，貯存鐵消耗后即發(fā)生缺鐵，故6個(gè)月～2歲的小兒缺鐵性貧血發(fā)生率高。
10、
【正確答案】 D
【答案解析】 題目問的是早期診斷有價(jià)值的項(xiàng)目：為明確貧血的原因，血清鐵蛋白的測(cè)定是早期診斷需要檢測(cè)的重要指標(biāo)。血清鐵蛋白測(cè)定是反映機(jī)體鐵貯存的敏感指標(biāo)，臨床上常用于早期的缺鐵性貧血的診斷。
11、
【正確答案】 E
【答案解析】 營(yíng)養(yǎng)性貧血 最多見為營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，亦可見營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血或二者兼有。
三、A3/A4
1、
【正確答案】 C
【答案解析】 營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
1.病史：患兒年齡是否在2歲以內(nèi);生后是純以母乳、羊乳或淀粉奶糕喂養(yǎng)，未加其他輔食。有無反復(fù)感染或腹瀉史。有無乏力、反應(yīng)遲鈍、無淚少汗、吞咽困難、惡心、嘔吐、慢性腹瀉帶粘液便。
2.體檢：注意是否面色黃白似浮腫，口唇、粘膜、指甲蒼白，發(fā)黃、細(xì)、稀疏，嗜睡，淡漠，直視，舌及雙手震顫，口炎，舌光滑少苔，項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，心擴(kuò)大，肝脾腫大，膝反射亢進(jìn)，淺反射增強(qiáng)，踝陣攣，皮膚出血點(diǎn)。
3.檢驗(yàn)：呈大細(xì)胞性或大細(xì)胞高色素性貧血。骨髓有核細(xì)胞顯著增生，紅細(xì)胞、粒細(xì)胞等系統(tǒng)有巨幼性改變，巨核細(xì)胞也可有類似改變。有條件時(shí)應(yīng)測(cè)定血清葉酸和維生素B12含量。此外，應(yīng)警惕巨幼細(xì)胞性貧血與缺鐵性貧血合并存在。
【正確答案】 D
【答案解析】 骨髓象有助于進(jìn)一步明確診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象可診斷為巨幼細(xì)胞貧血。在此基礎(chǔ)上，如精神癥狀明顯，則考慮為維生素B12缺乏所致。有條件時(shí)測(cè)定血清維生素B12�；蛉~酸水平可進(jìn)一步協(xié)助確診。
骨髓象增生明顯活躍，以紅細(xì)胞系增生為主，粒、紅系統(tǒng)均出現(xiàn)巨幼變，表現(xiàn)為胞體變大、核染色質(zhì)粗而松。中性粒的胞漿空泡形成，核分葉過多。巨核細(xì)胞的核有過度分葉現(xiàn)象。
【正確答案】 E
【答案解析】 骨髓象有助于進(jìn)一步明確診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象可診斷為巨幼細(xì)胞貧血。在此基礎(chǔ)上，如精神癥狀明顯，則考慮為維生素B12缺乏所致。維生素C有助于吸收。
2、
【正確答案】 E
【正確答案】 D
【正確答案】 C
【答案解析】 起病緩慢，多呈虛胖，或伴顏面輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，患兒可出現(xiàn)煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，可出現(xiàn)表情呆滯、目光發(fā)呆、對(duì)外界反應(yīng)遲鈍、嗜睡、少哭不笑、不認(rèn)親人、智力發(fā)育、動(dòng)作發(fā)育落后甚至退步。此外，重癥病例還可出現(xiàn)肢體、軀干、頭部和全身不規(guī)則震顫，手足無意識(shí)運(yùn)動(dòng)，甚至抽搐、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。葉酸缺乏不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可有神經(jīng)精神異常。血清維生素B12 檢測(cè)血清維生素B12正常值為200～800ng/L，如<100ng/L則提示缺乏維生素B12。血清葉酸檢測(cè)血清葉酸正常值為5～6μg/L，如<3μg/L提示葉酸缺乏。
3、
【正確答案】 B
【答案解析】 患兒為3歲男嬰，慢性病程，有貧血面容、虛胖及毛發(fā)稀疏微黃，考慮存在營(yíng)養(yǎng)性貧血可能性大，為明確診斷首選血常規(guī)及紅細(xì)胞形態(tài)檢查有助于鑒別診斷鐵缺乏及維生素B12和葉酸缺乏。
【正確答案】 C
【答案解析】 最有助于鑒別診斷鐵缺乏及維生素B12和葉酸缺乏所致營(yíng)養(yǎng)性貧血的檢查手段為骨髓穿刺。
【正確答案】 A
【答案解析】 MCV95fL，有核分葉過多現(xiàn)象，考慮巨幼貧。
【正確答案】 E
【答案解析】 巨幼貧患兒，有題干所述嗜睡等表現(xiàn)，考慮缺乏維生素B12，需要對(duì)因治療，補(bǔ)充維生素B12。
4、
【正確答案】 D
【答案解析】 患兒喜歡牛奶，牛乳中含鐵吸收率降低，并且患兒紅細(xì)胞體積小于正常，多考慮是缺鐵性貧血。
【正確答案】 A
【答案解析】 患兒每次飲完牛奶后，出現(xiàn)臍周痛，不宜多飲冷牛奶，因?yàn)槔渑Ｄ虝?huì)影響腸胃運(yùn)動(dòng)機(jī)能，引起輕度腹瀉，使牛奶中的營(yíng)養(yǎng)成分多數(shù)不能被人體吸收利用。某些蛋白質(zhì)與免疫球蛋白結(jié)合產(chǎn)生一種新的物質(zhì)，這種物質(zhì)會(huì)刺激人體內(nèi)的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞釋放組織胺等炎癥反應(yīng)物質(zhì)，刺激胃腸道，引起腹痛、腹脹或腹瀉。
【正確答案】 E
【答案解析】 只有去除病因后，貧血可以改善，不能治標(biāo)不治本。
【正確答案】 C
【答案解析】 患兒因?yàn)轱嬂渑Ｄ虒?dǎo)致過敏吸收不良，只要停止，才能達(dá)到治本的功效。
5、
【正確答案】 B
【答案解析】 患者出現(xiàn)異食癖考慮是缺鐵性貧血，血清鐵蛋白是但應(yīng)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵情況。
【正確答案】 D
【答案解析】 患者出現(xiàn)異食癖、小細(xì)胞低色素性貧血都提示缺鐵性貧血。
四、B
1、
【正確答案】 C
【正確答案】 E
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