簡要病史：女性，36歲。嘔吐伴上腹痛1天門診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

時(shí)間：11分鐘

評分標(biāo)準(zhǔn)

總分15分

一、問診內(nèi)容

13分

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無飲食不當(dāng)或不潔飲食，飲酒、服用藥物、勞累及精神因素。

1分

（2）嘔吐：是否為噴射樣，嘔吐的時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)（需詢問有無嘔血、嘔血量、有無厭食），嘔吐后腹痛能否緩解。

2分

（3）腹痛：具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率以持續(xù)時(shí)間，有無放射及放射部位，加重與緩解因素。

2分

（4）伴隨癥狀：有無畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、頭暈、惡心、尿色改變，有無腹瀉、便血等大便性狀改變。

2分

（5）一般情況：近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

1分

2.診療經(jīng)過

（1）是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部B超檢查。

1分

（2）治療和用藥情況：是否用過止痛藥、止吐藥物治療，療效如何。

1分

（二）其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

0.5分

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓、心臟病、胃炎、消化性潰瘍、膽胰疾病，糖尿病病史及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史。

2.5分

二、問診技巧

2分

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。

1分

（二）能圍繞病情詢問。

1分